Erkeklerde Jinekomasti Tanısı Nasıl Konur ve Muayenede Nelere Bakılır?

Jinekomasti tanısı, hastanın kapsamlı bir tıbbi öyküsünün (anamnez) alınması, ayrıntılı bir fizik muayenenin yapılması ve bu bulgular ışığında gerekli görüldüğünde laboratuvar testleri ile görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıyla konulan bir süreçtir.

Temel amaçlar; jinekomastinin varlığını ve tipini (gerçek glandüler jinekomasti mi, psödojinekomasti/lipomasti mi, yoksa karışık tip mi) doğrulamak, altta yatan olası fizyolojik veya patolojik nedenleri belirlemek, erkeklerde nadir görülen meme kanseri gibi daha ciddi durumları dışlamak ve uygun tedavi stratejisini planlamaktır.

I. Anamnez (Tıbbi Öykü Alınması):Anamnez, jinekomastinin potansiyel nedenlerini ve hastanın genel sağlık durumunu anlamak için hayati bilgiler sunar.

Sorgulanması gereken temel konular şunlardır:

1. Jinekomastinin Başlangıcı, Süresi ve Seyri

• Ne zaman fark edildiği (örneğin, birkaç hafta, aylar, yıllar önce).
• Ne kadar süredir devam ettiği.
• Gelişim hızı (hızlı mı, yavaş mı, stabil mi).
• Fizyolojik jinekomasti dönemleriyle (yenidoğan, ergenlik – genellikle 10-14 yaş arası, yaşlılık – 50 yaş üzeri) örtüşüp örtüşmediği. Örneğin, ergenlikte başlayan ve iki yıldan uzun süren veya ergenlik sonrası devam eden jinekomastinin patolojik olma veya kalıcı olma ihtimali artar.

2. Eşlik Eden Semptomlar

Ağrı veya Hassasiyet: Özellikle yeni başlayan, aktif büyüme gösteren (florid) jinekomastide sık görülür. Kronik, uzun süredir devam eden (fibröz) jinekomastide genellikle ağrı azalır veya kaybolur.

Meme Başı Akıntısı: Jinekomastide nadirdir ancak varlığı (özellikle tek taraflı, kanlı, seröz veya şeffaf) durumunda, erkek meme kanseri veya intraduktal papillom gibi altta yatan ciddi patolojiler açısından önemli bir uyarıcıdır. Rengi, miktarı ve tek mi çift taraflı mı olduğu sorgulanmalıdır.

Kitle Hissi veya Şekil Değişikliği: Hastanın memede spesifik bir kitle fark edip etmediği veya genel bir büyüme mi olduğu.

Cilt Değişiklikleri: Meme cildinde kızarıklık, kalınlaşma, portakal kabuğu görünümü (peau d’orange), çekinti (retraksiyon), yara (ülserasyon) gibi bulgular kanser şüphesini artırır.

3. İlaç Kullanım Öyküsü

Reçeteli ve Reçetesiz İlaçlar: Şu anda veya geçmişte kullanılan tüm ilaçlar detaylıca sorgulanmalıdır. Özellikle spironolakton, simetidin, ketokonazol, bazı antihipertansifler (kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri), kardiyak ilaçlar (digoksin, amiodaron), psikotrop ilaçlar (antipsikotikler, antidepresanlar), antiretroviral ilaçlar (HIV tedavisinde), 5-alfa redüktaz inhibitörleri (finasterid, dutasterid), proton pompa inhibitörleri gibi jinekomastiye neden olabilecek ilaçlar üzerinde durulmalıdır.

Anabolik-Androjenik Steroidler (AAS) ve Diğer Hormonlar: Kas geliştirme, performans artırma veya tıbbi amaçlarla AAS, testosteron veya diğer hormonların kullanımı (dozu, süresi, türü).

Bitkisel Takviyeler, Alternatif Tıp Ürünleri ve Kremler: Bazı bitkisel ürünler (örneğin, lavanta yağı, çay ağacı yağı içeren ürünler, fitoöstrojen içeren takviyeler) östrojenik veya antiandrojenik etkilere sahip olabilir.

Madde Bağımlılığı: Alkol (özellikle kronik ve aşırı tüketim), marihuana, eroin, amfetaminler gibi maddelerin kullanımı hormonal dengeyi bozabilir.

4. Tıbbi Geçmiş (Sistemik Hastalıklar ve Diğer Durumlar)

Karaciğer Hastalıkları: Kronik hepatit, siroz (östrojen yıkımının azalması, SHBG üretiminin artması).

Böbrek Yetmezliği ve Diyaliz: Hormonal dengesizlikler, üremik toksinler.

 Tiroid Hastalıkları: Özellikle hipertiroidizm (SHBG artışı, artmış aromataz), nadiren hipotiroidizm.

Testis Hastalıkları: Geçirilmiş travma, enfeksiyon (orşit, özellikle kabakulak sonrası), torsiyon, inmemiş testis (kriptorşidizm), varikosel, testis tümörleri.

Endokrin Bozukluklar: Bilinen hipogonadizm (primer veya sekonder), Klinefelter sendromu (genetik danışmanlık ve karyotip analizi gerekebilir), adrenal bez tümörleri, hipofiz tümörleri (örneğin, prolaktinoma).

Beslenme Durumu: Malnütrisyon (yetersiz beslenme) ve ardından gelen yeniden beslenme (refeeding gynecomastia).

Kanser Öyküsü: Özellikle hCG salgılayabilen tümörler (akciğer, böbrek, karaciğer kanserleri) veya meme kanseri öyküsü.

5. Aile Öyküsü

Ailede jinekomasti, erkek veya kadın meme kanseri, tiroid hastalıkları, endokrin bozukluklar veya BRCA gibi genetik mutasyonların varlığı.

6. Genel Sağlık ve Sistemik Semptomlar

• İstenmeyen kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemesi, yorgunluk (kronik hastalık veya malignite belirtisi olabilir).
• Libido azalması, erektil disfonksiyon, kısırlık, kas gücünde azalma (hipogonadizm belirtileri).
• Sıcak basması, aşırı terleme, çarpıntı, sinirlilik (hipertiroidizm belirtileri).
• Sarılık, karın şişliği, kolay morarma (karaciğer hastalığı belirtileri).
• Görme bozuklukları, baş ağrısı (hipofiz tümörü belirtisi olabilir).

II. Fizik Muayene: Fizik muayene, jinekomastinin varlığını doğrulamak, psödojinekomastiden (lipomasti) ayırmak, olası etiyolojiye dair ipuçları bulmak ve malignite şüphesi uyandıran bulguları tespit etmek için hayati önem taşır.

1. Genel Vücut Değerlendirmesi

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) ve Vücut Yağ Dağılımı: Obezite varlığı (psödojinekomasti ile ilişkili olabileceği gibi, artmış aromataz aktivitesi yoluyla gerçek jinekomastiye de katkıda bulunabilir).

Sekonder Seks Karakterlerinin Gelişimi: Kıllanma paterni (yüz, göğüs, pubik bölge), kas gelişimi, ses tonu, Adem elması gibi özellikler değerlendirilerek hipogonadizm veya androjen yetersizliği belirtileri aranır. Klinefelter sendromunda tipik olarak uzun ekstremiteler, seyrek vücut kılları ve küçük testisler görülür.

Karaciğer Hastalığı Bulguları: Sarılık (sklera ve ciltte), el ayasında kızarıklık (palmar eritem), göğüs ve omuzlarda örümcek ağına benzer küçük damarlanmalar (spider anjiomlar), karında sıvı birikimi (asit), tırnaklarda beyazlama (Terry tırnakları).

Tiroid Hastalığı Bulguları: Boyunda tiroid bezinin büyümesi (guatr), ellerde titreme (tremor), gözlerin dışa doğru çıkık olması (ekzoftalmi), hızlı nabız (taşikardi).

2. Meme Muayenesi

Hem hasta oturur pozisyonda hem de yatar pozisyonda yapılmalıdır.

İnspeksiyon (Gözlem):
• Meme boyutu, şekli ve simetrisi değerlendirilir. Tek taraflı mı, çift taraflı mı olduğu not edilir. Asimetri yaygındır.
• Meme başı ve areola kompleksi incelenir: büyüklük, şekil, renk, meme başı çekintisi (retraksiyonu) veya eversiyonu.
• Cilt değişiklikleri aranır: kızarıklık, ödem, kalınlaşma, portakal kabuğu görünümü, ülserasyon, damarlanma artışı. Bu bulgular, özellikle tek taraflıysa, inflamatuar meme kanseri gibi durumları düşündürebilir.
• Meme başından kendiliğinden veya sıkmakla gelen akıntı olup olmadığına bakılır; varsa rengi (kanlı, seröz, süt benzeri) ve miktarı not edilir.
• Hastanın kolları yukarı kaldırıldığında veya pektoral kaslarını kastığında memedeki görünüm değişiklikleri gözlenir.
• Göğüs duvarı deformiteleri (pektus ekskavatum, pektus karinatum, kaburga asimetrileri) not edilir, çünkü bunlar meme görünümünü etkileyebilir.
• Palpasyon (Elle Muayene): Jinekomastiyi psödojinekomastiden ayırmak ve kitlenin özelliklerini değerlendirmek için en önemli adımdır.
• Teknik: Hasta genellikle sırtüstü yatar pozisyonda, muayene edilecek taraftaki kolu başının üzerine veya yanına alarak pektoral kası gevşetmesi istenir. Hekim, baş parmağı ve işaret parmağını kullanarak meme başı ve areolanın altındaki dokuyu nazikçe kavrayarak veya parmak uçlarıyla meme dokusunu kaburgalara doğru bastırarak dairesel hareketlerle hissetmeye çalışır. Bu manevra “pinch test” veya çimdik-kavrama manevrası olarak da bilinir.
• Gerçek Jinekomasti Bulgusu: Meme başının hemen altında, genellikle areolaya konsantrik (eş merkezli) olarak yerleşmiş, lastik kıvamında, nispeten sert, hareketli veya bazen hafifçe alttaki dokulara yapışık (fikse), disk şeklinde bir glandüler doku kitlesi hissedilir. Bu doku hassas veya ağrılı olabilir. Kitlenin çapı (genellikle >0.5 cm veya >2 cm gibi eşik değerler kullanılır) ve kıvamı not edilir.
• Psödojinekomasti (Lipomasti) Bulgusu: Meme başı altında belirgin bir glandüler disk palpe edilmez. Bunun yerine, meme dokusu yumuşak, yaygın ve homojen bir yağ dokusu hissi verir. Sıkıştırıldığında direnç göstermez ve kolayca sıkıştırılabilir.
• Meme Kanseri Şüphesi Uyandıran Bulgular: Tek taraflı (unilateral), sert, düzensiz sınırlı, alttaki veya üstteki dokulara yapışık (fikse), meme başının dışında (eksantrik) yerleşimli bir kitle, cilt değişiklikleri (çekinti, ülserasyon), kanlı meme başı akıntısı, eşlik eden koltuk altı (aksiller) lenf nodu büyümesi.
BONUS: Muayenede Gerçek ve Yalancı Jinekomasti Nasıl Ayırt Edilir?
Klinikte, gerçek jinekomasti ile psödojinekomastiyi (yalancı jinekomasti) ayırt etmek için basit bir gözlem yöntemi kullanıyoruz. Hasta, belden yukarısı çıplak şekilde ayna karşısına geçer ve kollarını yana açarak dirseklerini 90° açıyla yukarı kaldırır (teslim olma pozisyonu).

Bu pozisyonda meme konturuna dikkat edilir:

Eğer meme, kadınsı bir yuvarlaklık ve belirgin hatlarla görünüyorsa, bu gerçek jinekomasti lehine bir bulgudur.

Eğer meme hacmi daha çok yağ dokusuna bağlıysa ve koltuk altına doğru yayılıyorsa, bu durumda yalancı (psödo) jinekomasti düşünülür.

Çoğu hastada ise bu iki durum bir arada bulunur. Yani hem meme altında yuvarlak, kadınsı bir kontur vardır hem de koltuk altına uzanan yağ fazlalığı görülür. Bu duruma karma tip jinekomasti denir. Bu basit gözlem, özellikle deneyimli klinisyenler için tanıda yol gösterici bir ipucu olabilir.

3. Testis Muayenesi

• Jinekomasti değerlendirmesinin ayrılmaz bir parçasıdır, çünkü testis patolojileri (tümörler, atrofi, hipogonadizm) jinekomastinin önemli nedenlerindendir.

• Her iki testisin boyutu (orkidometre ile ölçülebilir veya karşılaştırmalı olarak değerlendirilebilir), kıvamı (normalde sert-elastik), yüzeyinin düzgünlüğü, hassasiyeti ve herhangi bir kitle veya nodül varlığı dikkatlice palpe edilerek değerlendirilir. Klinefelter sendromunda tipik olarak küçük (<4 ml veya <2.5 cm uzunluğunda) ve sert testisler bulunur. Testis tümörleri genellikle ağrısız, sert bir kitle olarak ele gelir.

4. Koltuk Altı (Aksiller) ve Boyun/Köprücük Kemiği Üstü (Supraklaviküler) Lenf Muayenesi

• Büyümüş, sert, fikse lenf nodları, özellikle meme kanseri veya bazı sistemik maligniteler (lenfoma gibi) veya enfeksiyonlar açısından önemlidir.

Sonraki Adımlar: Anamnez ve fizik muayene bulguları, jinekomastinin tipini (gerçek, psödo veya karışık), olası nedenlerini ve malignite riskini değerlendirmede yol göstericidir. Bu kapsamlı klinik değerlendirme sonucunda, hekim laboratuvar testleri (hormon paneli, karaciğer/böbrek fonksiyon testleri, tiroid testleri vb.), görüntüleme yöntemleri (mamografi, meme ultrasonografisi, testis ultrasonografisi) veya nadiren biyopsi gibi ek incelemelere gerek olup olmadığına karar verir. Amaç, doğru tanı koymak, altta yatan tedavi edilebilir bir durumu saptamak ve en uygun tedavi planını oluşturmaktır.

Ne Öğrendik

Jinekomasti tanısı, detaylı bir tıbbi öykü alımı ve kapsamlı bir fizik muayene ile başlar; bu ilk adımlar, meme dokusunun yapısını, olası nedenleri ve malignite riskini değerlendirerek ileri tetkik ve tedavi stratejisini belirlemede temel oluşturur.

Kaynaklar

Kanakis, G. A., et al. (2019). EAA clinical practice guidelines—gynecomastia evaluation and management. Andrology, 7(6), 778–793. PMID: 31099174

Johnson, R. E., & Murad, M. H. (2009). Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clinic Proceedings, 84(11), 1010–1015. PMID: 19880691

Cuhaci, N., et al. (2014). Gynecomastia: Clinical evaluation and management. Indian J Endocrinol Metab., 18(2), 150–158. PMID: 24741509

Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007 Sep 20;357(12):1229-37. doi: 10.1056/NEJMcp070677. PMID: 17881754.