Jinekomasti Ameliyatında Meme Dokusunda Sarkma veya Cilt Fazlalığı Varsa, Sadece Dokuyu Almak Yeterli Olur mu, Yoksa Fazla Deri de Dıkarılmalı mı? Böyle Durumlarda Hangi Cerrahi Teknikler Kullanılır?
Evet, jinekomasti ameliyatında, özellikle meme dokusunda ve ciltte belirgin bir sarkma (ptozis) ve buna eşlik eden önemli miktarda cilt fazlalığı (deri laksitesi veya gevşekliği) varsa, sadece alttaki fazla glandüler (salgı bezi) dokunun ve/veya yağ dokusunun cerrahi olarak çıkarılması (subkütan mastektomi ve/veya liposuction) genellikle estetik olarak tatmin edici bir sonuç elde etmek için yeterli olmaz.
Bu tür durumlarda, daha sıkı, daha düz, daha konturlu ve daha erkeksi bir göğüs görünümü sağlamak amacıyla, fazla olan ve sarkmış derinin de cerrahi olarak kesilip alınması (deri eksizyonu) ve meme başı-areola kompleksinin (NAC – Nipple-Areola Complex) daha yukarı ve daha estetik bir pozisyona yeniden konumlandırılması (transpozisyonu) gerekir. Bu ek cerrahi işlemler, jinekomasti cerrahisini daha kapsamlı bir “mastopeksi” (meme dikleştirme ve şekillendirme) ameliyatına dönüştürür.
Deri Çıkarılmasının Gerekli Olduğu Durumlar ve Nedenleri:
Deri çıkarılması (deri eksizyonu), aşağıdaki durumlarda jinekomasti ameliyatının vazgeçilmez bir parçası haline gelir:
1. İleri Evre (Şiddetli) Jinekomasti:
• Jinekomastinin şiddeti genellikle Simon Sınıflaması veya Rohrich Sınıflaması gibi standart sistemler kullanılarak derecelendirilir. Özellikle Simon Sınıflamasına göre Grade IIb (orta derecede meme büyümesi ile birlikte minimal ila orta derecede deri fazlalığı) ve özellikle Grade III (belirgin meme büyümesi, önemli ölçüde deri fazlalığı ve meme başı-areola kompleksinde [NAC] sarkma [ptozis] ile karakterize, kadın memesine benzer bir görünüm) gibi ileri evre jinekomastilerde, meme dokusu ve/veya yağ dokusu uzun bir süre boyunca cildi germiş ve cildin elastikiyetini kalıcı olarak bozmuştur. Bu durumda, sadece alttaki fazla doku (glandüler ve/veya yağ) çıkarıldığında, gerilmiş olan cilt kendini yeterince toparlayamayabilir (elastik geri çekilme [elastic recoil] kapasitesi azalmıştır) ve ameliyat sonrası göğüs bölgesinde boş, sarkık, gevşek ve buruşuk bir cilt görünümü (adeta “boş bir torba” gibi) oluşabilir. Bu, estetik olarak kesinlikle istenmeyen bir sonuçtur.
2. Önemli Miktarda Kilo Kaybı Sonrası Gelişen Jinekomasti veya Cilt Sarkması:
• Masif (çok büyük miktarda) kilo kaybı yaşayan bireylerde (örneğin, bariatrik cerrahi [mide küçültme ameliyatları] sonrası veya yoğun diyet ve egzersiz programları ile önemli ölçüde zayıflayan kişilerde), daha önce aşırı kilolu veya obez oldukları dönemde gerilmiş olan cilt, kilo kaybı sonrası alttaki yağ ve doku hacmi azaldığı için kendini toparlayamaz ve vücudun birçok bölgesinde (karın, kollar, bacaklar ve göğüs bölgesi dahil) belirgin bir cilt sarkması ve gevşekliği meydana gelir. Bu durumda, jinekomastiye ek olarak veya jinekomasti olmasa bile, meme bölgesinde ciddi bir cilt fazlalığı ve sarkması olabilir. Bu hastaların tedavisinde, sadece liposuction veya gland eksizyonu yeterli olmaz; mutlaka kapsamlı bir deri eksizyonu ve meme dikleştirme (mastopeksi) işlemi de gerekir.
3. Cilt Elastikiyetinin Zayıf Olduğu Durumlar:
• Yaşlanma (ileri yaş), uzun süreli ve aşırı güneşe maruz kalma (fotoyaşlanma), sigara kullanımı (cilt kalitesini ve elastikiyetini bozar), genetik faktörler veya bazı cilt hastalıkları gibi nedenlerle cilt elastikiyeti doğal olarak zayıf olan bireylerde, jinekomastinin derecesi çok şiddetli olmasa bile, doku çıkarılması sonrası cildin yeterince sıkılaşması ve yeni kontura adapte olması zor olabilir. Bu durumlarda da, daha iyi bir sonuç elde etmek için bir miktar deri çıkarılması gerekebilir.
4. Göğüs Derisinde Çok Sayıda ve Geniş Çatlakların (Striae) Varlığı:
• Özellikle hızlı kilo alıp verme veya ergenlik dönemindeki hızlı büyüme sonucu göğüs derisinde belirgin çatlaklar (striae distensae) oluşmuşsa, bu çatlaklar cildin elastikiyetini ve büzüşme (retraksiyon) kapasitesini önemli ölçüde azaltır. Bu tür bir cilde sahip hastalarda, jinekomasti ameliyatı sonrası derinin pürüzsüz bir şekilde yeni kontura oturması zor olabilir ve bazen bu çatlaklı derinin bir kısmının da çıkarılması, daha iyi bir estetik sonuç için gerekebilir.
Belirgin Sarkma ve Deri Fazlalığı Durumunda Uygulanan Cerrahi Teknikler (Mastopeksi Yöntemleri):
Jinekomasti ameliyatında belirgin cilt sarkması (ptozis) ve deri fazlalığı olduğunda, cerrahlar çeşitli mastopeksi (meme dikleştirme ve şekillendirme) tekniklerini, glandüler doku eksizyonu ve/veya liposuction ile kombine ederek uygularlar. Kullanılacak spesifik mastopeksi tekniği, sarkmanın derecesine, çıkarılması gereken deri miktarının fazlalığına ve meme başı-areola kompleksinin (NAC) ne kadar aşağıya indiğine (ptozis derecesine) göre kişiye özel olarak planlanır. Bu teknikler genellikle daha uzun ve daha belirgin cerrahi izler (skarlar) bırakır, ancak daha iyi bir göğüs şekli, konturu ve daha sıkı bir cilt elde etmek için gereklidir:
1. Periareolar Eksizyon (Konsantrik Periareolar Mastopeksi, “Benelli Lift” veya “Donut” Mastopeksi):
• Uygulanışı: Bu teknikte, areola (meme başı etrafındaki koyu renkli halka) çevresinden, biri areolanın kendi sınırında, diğeri ise bunun dışında (daha geniş) olmak üzere iki eş merkezli daire şeklinde kesi yapılır. Bu iki dairesel kesi arasında kalan halka şeklindeki (simit benzeri) deri parçası çıkarılır. Ardından, dıştaki cilt kenarı, içteki areola kenarına özel bir büzme (purse-string) dikişiyle veya direkt olarak yaklaştırılarak dikilir.
• Endikasyonları: Genellikle hafif ila orta derecede cilt fazlalığı ve sarkması (ptozis) olan, NAC pozisyonunun çok fazla aşağıda olmadığı (genellikle meme altı kıvrımının üzerinde veya hafifçe altında olduğu) durumlar için uygundur (örneğin, Simon Sınıflamasına göre Grade IIb veya bazı hafif Grade III vakaları). Bu teknikle aynı zamanda, eğer gerekiyorsa, areola çapı da bir miktar küçültülebilir (areola redüksiyonu).
• Avantajları: Cerrahi izler sadece areola çevresinde, yani pigmentli areola derisi ile normal göğüs derisinin birleştiği sınırda kalır ve genellikle zamanla iyi iyileşerek oldukça belirsiz hale gelir.
• Dezavantajları ve Sınırlılıkları: Sadece sınırlı miktarda deri çıkarılmasına ve cilt sıkılaştırılmasına izin verir. Çok fazla deri çıkarılmaya çalışılırsa veya cilt elastikiyeti çok zayıfsa, areolada düzleşme, şekil bozukluğu, gerginlik, büzüşme (puckering) veya izin zamanla genişlemesi gibi sorunlar görülebilir. Şiddetli sarkmalarda genellikle yetersiz kalır.
2. Vertikal Mastopeksi (“Lolipop” İzi veya Kısa Vertikal Skar Mastopeksi):
• Uygulanışı: Bu teknikte, areola çevresinden (genellikle tam daire veya at nalı şeklinde) yapılan dairesel bir kesiye ek olarak, areolanın alt kenarından başlayıp meme altı kıvrımına (inframamarian fold) doğru dikey (vertikal) bir kesi daha yapılır. Bu dikey kesi boyunca da fazla deri çıkarılır. NAC, daha yukarı ve estetik bir pozisyona taşınır. Ameliyat sonrası, areola çevresindeki yuvarlak ize ek olarak, alt kısımda bir de dikey çizgi şeklinde bir iz kalır; bu görünüm “lolipop”a benzediği için bu isimle anılır.
• Endikasyonları: Orta derecede cilt fazlalığı ve sarkması (ptozis) olan, NAC‘nin belirgin şekilde aşağıya doğru sarktığı (genellikle meme altı kıvrımının seviyesinde veya biraz altında olduğu) durumlar için daha uygundur. Periareolar tekniğin yetersiz kalacağı ancak ters T skar tekniğinin de gereğinden fazla olacağı ara vakalarda tercih edilir.
• Avantajları: Sadece periareolar tekniğe kıyasla daha fazla miktarda deri çıkarılmasına, daha iyi bir meme şekillendirmesi ve projeksiyonu sağlanmasına ve NAC’nin daha etkin bir şekilde yukarı taşınmasına olanak tanır. Genellikle iyi bir göğüs konturu ve daha doğal bir görünüm sağlar.
• Dezavantajları: Areola çevresindeki ize ek olarak, göğüs ön yüzünde daha görünür olabilen dikey bir iz (skar) kalır. Bu dikey izin uzunluğu, çıkarılması gereken deri miktarına göre değişir.
3. Ters T (Anchor veya Wise Pattern) Skar Mastopeksi (En Kapsamlı Deri Çıkarma Tekniği)
• Uygulanışı: Bu, en kapsamlı deri çıkarma ve meme yeniden şekillendirme potansiyelini sunan tekniktir. Lolipop kesilerine (areola çevresi ve dikey kesi) ek olarak, meme altı kıvrımı (inframamarian fold) boyunca yatay bir kesi daha yapılır. Bu, ameliyat sonrası “ters T” veya “çapa” (anchor) şeklinde en uzun ve en belirgin izi bırakır. Kadınlardaki meme küçültme (redüksiyon mammoplasti) ve ileri derecede meme dikleştirme (mastopeksi) ameliyatlarında sıkça kullanılan klasik bir kesi paternidir.
• Endikasyonları: Şiddetli derecede cilt fazlalığı ve ileri derecede meme sarkması (ptozis) olan, memenin belirgin şekilde büyük ve kadınsı bir görünüm aldığı (örneğin, Simon Sınıflamasına göre Grade III‘ün en şiddetli formları veya Rohrich Sınıflamasına göre Grade IV) veya masif (çok büyük miktarda) kilo kaybı sonrası göğüs bölgesinde ileri derecede cilt sarkması ve gevşekliği olan hastalar için uygundur.
• Avantajları: En fazla miktarda fazla derinin çıkarılmasına, memenin en kapsamlı şekilde yeniden şekillendirilmesine ve meme başı-areola kompleksinin (NAC) en uygun ve estetik pozisyona en güvenli şekilde taşınmasına olanak tanır. Genellikle en dramatik ve en iyi kontur düzeltmesini sağlar.
• Dezavantajları: En belirgin ve en uzun cerrahi izleri bırakır (areola çevresinde, dikey olarak meme altına doğru ve meme altı kıvrımı boyunca yatay olarak). İzlerin tamamen olgunlaşması ve kabul edilebilir bir estetik görünüme ulaşması daha uzun bir zaman (1-2 yıl veya daha fazla) alabilir. İyileşme süreci genellikle diğer tekniklere göre biraz daha uzundur ve potansiyel komplikasyon riski (yara açılması, cilt nekrozu, duyu kaybı gibi) bir miktar daha yüksek olabilir.
4. Serbest Meme Başı Grefti (Free Nipple Graft – FNG) ile Kombine Edilen Kapsamlı Kesi Teknikleri:
• Çok aşırı büyük ve ileri derecede sarkık memelerde (bazen “gigantomasti” veya dev jinekomasti olarak adlandırılır) veya NAC’nin meme altı kıvrımından çok daha aşağıya indiği (örneğin, 7-8 cm veya daha fazla) durumlarda, bazen meme başı-areola kompleksinin (NAC) kendi kan dolaşımını (pedikülünü) koruyarak yeni, daha yukarıdaki yerine güvenli bir şekilde taşınması teknik olarak mümkün veya çok riskli olabilir. Bu gibi seçilmiş ve ekstrem vakalarda, NAC tamamen bir deri grefti olarak (yani, alttaki doku ve kan damarlarıyla bağlantısı tamamen kesilerek) çıkarılır, gerekirse boyutu ve şekli düzeltilir (örneğin, çapı küçültülür) ve daha yukarıda, göğüste hazırlanan yeni bir alana bir deri yaması (grefti) olarak dikilir. Bu teknik genellikle daha geniş ve kapsamlı cilt çıkarma kesileriyle (örneğin, ters T paterni veya horizontal eliptik eksizyonlar) birlikte kullanılır. FNG tekniğinde, NAC’de duyu kaybı (tamamen veya kısmen) riski çok yüksektir (genellikle tam duyu kaybı olur) ve pigmentasyon (renk) değişiklikleri, kısmi veya tam greft kaybı (nekroz) gibi greftle ilişkili spesifik riskler de mevcuttur. Ancak, çok zorlu ve seçilmiş vakalarda bazen tek uygun veya en güvenli seçenek olabilir.
Cerrahi Planın Kişiselleştirilmesi ve Hasta ile İletişim:
Hangi deri çıkarma ve NAC yeniden konumlandırma tekniğinin kullanılacağına, ameliyatı yapacak olan plastik cerrah, hastanın bireysel anatomik özelliklerini (jinekomastinin derecesi, cilt elastikiyeti, sarkma miktarı, NAC pozisyonu), hastanın genel sağlık durumunu ve en önemlisi hastanın estetik beklentilerini dikkate alarak, detaylı bir muayene ve görüşme sonucunda karar verir. Amaç, fazla glandüler ve/veya yağ dokusunu etkili bir şekilde çıkarırken, aynı zamanda fazla ve sarkmış olan deriyi de uygun miktarda alarak, daha sıkı, daha düz, daha konturlu ve doğal görünümlü bir erkek göğsü konturu elde etmektir.
Cerrahi izler kaçınılmaz olsa da, cerrahlar bu izleri mümkün olduğunca gizli tutmaya, estetik dikiş teknikleri kullanmaya ve ameliyat sonrası iz bakımını optimize ederek izlerin zamanla daha az belirgin hale gelmesine yardımcı olmaya çalışırlar. Hastaların, ameliyat öncesinde cerrahlarıyla kalacak olan izlerin tipi, uzunluğu, yeri ve beklenen nihai görünümü hakkında detaylı bir şekilde konuşmaları, olası sonuçları ve sınırlamaları anlamaları ve gerçekçi beklentilere sahip olmaları, ameliyat sonrası memnuniyetleri açısından son derece önemlidir.
Ne Öğrendik
Jinekomasti ameliyatında, özellikle memede belirgin bir sarkma (ptozis) ve cilt fazlalığı varsa (genellikle ileri evre jinekomastilerde veya masif kilo kaybı sonrası durumlarda), sadece cilt altındaki fazla glandüler ve/veya yağ dokusunun çıkarılması yeterli olmaz; bu durumda, daha sıkı ve estetik bir göğüs konturu elde etmek için fazla derinin de cerrahi olarak alınması (deri eksizyonu) ve meme başı-areola kompleksinin (NAC) daha yukarı bir pozisyona yeniden konumlandırılması gerekir; bu amaçla, sarkmanın derecesine göre periareolar (“donut”) eksizyondan, vertikal (“lolipop”) skar tekniğine veya en kapsamlı olan ters T (“çapa”) skar tekniğine kadar çeşitli mastopeksi yöntemleri kişiye özel olarak planlanır ve uygulanır, ancak bu daha kapsamlı işlemler daha sonra belirsiz hale gelseler bile daha uzuni izler bırakır.
Kaynaklar
1. Letterman G, Schurter M. The surgical correction of gynecomastia. Am Surg. 1969 May;35(5):322-5. PMID: 5782230.
2. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):909-23; discussion 924-5. PMID: 12560721.
3. Hammond DC. Surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1 Suppl):61e-68e. PMID: 19568140.
4. Fruhstorfer BH, Malata CM. A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia. Br J Plast Surg. 2003 Apr;56(3):237-46. PMID: 12859919.
5. Hurwitz DJ, Davila AA. Contemporary Management of Gynecomastia. Clin Plast Surg. 2022 Apr;49(2):293-305. PMID: 35367036.
6. Teimourian B, Perlman R. Surgery for gynecomastia. Aesthetic Plast Surg. 1983;7(3):155-7. PMID: 6637655.
7. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 1973 Jan;51(1):48-52. PMID: 4687568.