Jinekomasti Ameliyatından Sonra Meme Başı Çevresinde Oluşabilen Çöküklük ya da 'Krater Deformitesi' Nedir? Bu Durum Neden Oluşur, Ne Kadar Yaygındır ve Nasıl Tedavi Edilir?
Jinekomasti cerrahi tedavisi, erkeklerde meme bölgesindeki fazla glandüler (salgı bezi) dokunun ve/veya aşırı yağ dokusunun etkili bir şekilde çıkarılmasıyla daha düz, daha sıkı ve daha erkeksi bir göğüs konturu sağlamayı amaçlayan, genellikle yüksek hasta memnuniyeti ile sonuçlanan bir estetik ve rekonstrüktif prosedürdür. Ancak, her cerrahi işlemde olduğu gibi, jinekomasti ameliyatı sonrasında da bazı istenmeyen estetik sonuçlar veya komplikasyonlar gelişebilir. Bu potansiyel sorunlardan biri de, meme başı-areola kompleksinde (MAK veya NAC; yani meme ucu ve etrafındaki koyu renkli halka) veya hemen altındaki bölgede ortaya çıkabilen çöküklük, içe doğru bir göçme, oyuklaşma veya “krater deformitesi” olarak adlandırılan durumdur. Bu durum, estetik açıdan oldukça hoş olmayan bir görünüme yol açabilir, hastanın ameliyat sonrası elde etmeyi umduğu doğal ve pürüzsüz göğüs konturunu bozabilir ve sonuç olarak hastanın ameliyattan duyduğu memnuniyeti önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir.
Meme Başı-Areola Kompleksinde (MAK) Çöküklük (Krater Deformitesi) Nedir ve Neden Oluşur?
Meme başı-areola kompleksinde çöküklük veya krater deformitesi, jinekomasti ameliyatı sonrasında, meme başının (nipple) ve/veya areolanın altındaki destek dokusunun yetersiz kalması, aşırı miktarda çıkarılması veya bu bölgedeki iyileşme sürecinde yaşanan bazı sorunlar sonucu, MAK’nin normalde olması gereken hafif konveks (dışa doğru kavisli) veya düz profilini kaybederek, içe doğru belirgin bir şekilde çökmesi, oyuklaşması veya adeta bir “krater” gibi görünmesi durumudur. Bu durum, hem estetik hem de bazen fonksiyonel (örneğin, giysilerin sürtünmesiyle rahatsızlık) sorunlara yol açabilir.
Bu istenmeyen durumun başlıca nedenleri şunlardır:
1. Aşırı Doku Çıkarılması (Over-resection veya Aşırı Rezeksiyon) – En Sık Karşılaşılan Neden
• Bu, meme başı çöküklüğünün en yaygın ve en önemli nedenidir. Ameliyat sırasında, özellikle meme başı ve areolanın hemen altında bulunan glandüler (meme bezi) dokunun ve/veya bu bölgedeki yağ dokusunun gereğinden fazla, aşırı agresif veya dikkatsiz bir şekilde çıkarılması, bu hassas bölgenin doğal destek yapısını ve dolgunluğunu kaybetmesine yol açar.
• Normalde, cerrahlar meme başına ve areolaya doğal bir projeksiyon (öne doğru çıkıntı) ve dolgunluk kazandırmak, ayrıca MAK’nin alttaki pektoral (göğüs) kasa doğrudan yapışmasını önlemek amacıyla, areola altında bilinçli olarak bir miktar (genellikle 3-5 mm kalınlığında) glandüler doku veya yağ dokusu (bazen “subareolar button” veya “destek yastıkçığı” olarak adlandırılır) bırakmayı hedeflerler. Bu bırakılan destek dokusunun, ameliyat sırasında istemeden veya deneyimsizlik sonucu aşırı miktarda rezeke edilmesi (çıkarılması), cildin (MAK’nin) alttaki göğüs kasına (pektoralis major) veya fasya tabakasına doğru yapışmasına, çökmesine veya adeta “içe gömülmesine” neden olur.
2. Skar Dokusu Kontraksiyonu (Kasılması) ve Fibrozis
• Her cerrahi işlem sonrasında, vücudun doğal bir iyileşme yanıtı olarak ameliyat bölgesinde nedbe (skar) dokusu oluşur. Bu skar dokusu, iyileşme sürecinin ilerleyen aşamalarında (genellikle ameliyattan sonraki birkaç hafta ila birkaç ay içinde) olgunlaşırken bir miktar kasılma (kontraksiyon) eğilimi gösterir.
• Eğer ameliyat sahasında aşırı miktarda skar dokusu oluşursa (örneğin, yetersiz hemostaz [kanama kontrolü] sonucu oluşan ve organize olan [katılaşan] bir hematom [kan birikintisi] veya seroma [sıvı birikintisi] nedeniyle, ya da aşırı travmatik bir cerrahi teknik kullanılması sonucu), bu skar dokusunun zamanla kasılması, üzerindeki meme başı-areola kompleksini (MAK’ı) ve cildi içeri doğru çekerek bir çöküntüye veya deformasyona neden olabilir. Özellikle, subareolar bölgede gelişen yoğun fibrozis (bağ dokusu artışı) bu durumu tetikleyebilir.
3. Cilt ile Alttaki Dokular Arasında Yapışıklıklar (Adhezyonlar) Oluşması
• Ameliyat sahasında, özellikle cilt ile alttaki pektoral kas dokusu veya fasya tabakası arasında yeterli bir destekleyici doku (glandüler doku veya yağ dokusu) tabakası kalmadığında veya bu ara tabaka aşırı inceltildiğinde, iyileşme sürecinde bu iki farklı yapı birbirine doğrudan yapışabilir (adhezyon oluşumu).
• Bu yapışıklıklar, meme başının ve areolanın normal hareketliliğini kısıtlar, cildin alttaki kasa fikse (yapışık) olmasına neden olur ve özellikle pektoral kas kasıldığında (örneğin, kol hareketleri sırasında) daha da belirginleşen çökük bir görünüm veya çekinti (retraksiyon) oluşturabilir.
4. Hematom veya Seroma Sonrası Gelişen Komplikasyonlar
• Ameliyat sonrası erken dönemde ameliyat bölgesinde kan birikmesi (hematom) veya serum benzeri bir vücut sıvısının (seroma) birikmesi ve bu sıvıların zamanında ve uygun bir şekilde boşaltılmaması veya tedavi edilmemesi durumunda, bu birikintiler zamanla organize olabilir (yani, pıhtılaşabilir, katılaşabilir ve fibrotik bir kapsül geliştirebilir).
• Bu organize olmuş hematom veya seroma kitleleri, düzensiz bir şekilde emildiğinde veya çevre dokularda kronik bir inflamasyona ve fibrozise yol açtığında, altta kalıcı boşluklar, düzensizlikler veya fibrotik bantlar oluşturarak, üzerindeki meme başının ve areolanın içe doğru çekilmesine ve çökük bir deformiteye zemin hazırlayabilir.
Meme Başı Çöküklüğünün Görülme Sıklığı ve Ortaya Çıkma Zamanı
Meme başı çöküklüğü veya krater deformitesi, jinekomasti cerrahisinin sık rastlanan bir komplikasyonu olmamakla birlikte, bilinen ve potansiyel olarak hastanın estetik memnuniyetini ciddi şekilde etkileyebilen bir durumdur. Görülme sıklığı, birçok farklı faktöre (cerrahın deneyimi ve kullandığı cerrahi teknik, jinekomastinin tipi ve derecesi, hastanın bireysel doku özellikleri ve iyileşme süreci gibi) bağlı olarak değişiklik gösterir. Deneyimli ve bu konuda uzmanlaşmış plastik cerrahlar tarafından, doku koruyucu ve dikkatli cerrahi tekniklerle yapılan ameliyatlarda bu tür bir komplikasyonun gelişme riski genellikle daha düşüktür.
Bu çöküklük deformitesi, ameliyattan hemen sonra (erken postoperatif dönemde) her zaman belirgin olmayabilir. Başlangıçta, ameliyat bölgesindeki yaygın ödem (şişlik) ve doku sertliği nedeniyle bu çöküntü maskelenebilir veya fark edilmeyebilir. Şişlikler indikten, ödem çözüldükten ve dokular yavaş yavaş oturup yumuşadıktan sonra, genellikle ameliyattan sonraki birkaç hafta ila birkaç ay içinde (tipik olarak 2-6 ay arasında) daha belirgin ve görünür hale gelir. Kalıcı bir deformiteden bahsetmek ve olası bir düzeltici tedavi (revizyon cerrahisi) planlamak için genellikle ameliyattan sonra en az 6 ay, ideal olarak ise 9-12 ay beklenmesi önerilir. Bu süre, skar dokusunun tamamen olgunlaşması, dokuların son şeklini alması ve nihai göğüs konturunun net bir şekilde ortaya çıkması için gereklidir.
Meme Başı Çöküklüğünün Tedavi Yaklaşımları ve Düzeltici Cerrahi Seçenekleri
Jinekomasti ameliyatı sonrası gelişen meme başı-areola kompleksi çöküklüğünün tedavisi, deformitenin ciddiyetine (çöküklüğün derinliği ve yaygınlığı), altta yatan spesifik nedenine (aşırı doku çıkarımı mı, skar kontraksiyonu mu, yapışıklık mı), hastanın genel sağlık durumuna ve estetik beklentilerine göre kişiye özel olarak planlanır.
Genellikle, bu durumu düzeltmek için cerrahi bir müdahale (revizyon cerrahisi) gerektirir:
1. Otolog Yağ Enjeksiyonu (Lipofilling veya Yağ Grefti Tekniği)
• Günümüzde, meme başı çöküklüğü ve krater deformitesi gibi hacim eksikliğine bağlı kontur bozukluklarının tedavisinde en sık tercih edilen, en etkili ve en doğal sonuçları veren yöntemlerden biridir.
• Bu teknikte, hastanın kendi vücudundan (genellikle karın, bel, kalça veya uyluk iç/dış bölgesi gibi yağın bol olduğu bir donör [verici] alandan) liposuction yöntemiyle (genellikle düşük basınçlı ve atravmatik bir teknikle) yeterli miktarda yağ dokusu alınır. Alınan bu yağ dokusu, özel işlemlerden (örneğin, yıkama, süzme, sedimantasyon veya santrifüj etme) geçirilerek içindeki kan, serum, anestezik sıvı ve hasar görmüş yağ hücrelerinden arındırılır ve daha saf, daha konsantre ve daha canlı yağ hücreleri (adipositler) ile kök hücrelerden (adipoz kökenli mezenkimal kök hücreler – ADSC’ler) zengin bir yağ grefti elde edilir.
• Bu hazırlanan saflaştırılmış yağ grefti, daha sonra çok ince kanüller veya özel enjektörler aracılığıyla, çökük olan bölgeye, yani meme başı-areola kompleksinin (MAK’nin) hemen altına, cilt ile alttaki pektoral kas arasına, dikkatlice ve katmanlar halinde (genellikle çoklu tüneller oluşturularak) enjekte edilir.
• Bu yöntem, kaybedilen doku hacmini doğal bir şekilde yerine koyar, MAK’nin altına bir destek ve yastıkçık görevi görerek çöküklüğü doldurur ve daha dolgun, daha projeksiyonlu bir görünüm sağlar. Aynı zamanda, enjekte edilen yağ dokusu, cilt ile alttaki kas arasında bir bariyer oluşturarak mevcut yapışıklıkları (adhezyonları) açabilir veya yeni yapışıklıkların oluşmasını engelleyebilir.
• Enjekte edilen yağın bir kısmı (genellikle %20 ila %50 arasında değişen oranlarda, bazen daha fazla) zamanla (ilk birkaç ay içinde) vücut tarafından emilebileceği (rezorbe olabileceği) için, istenen dolgunluğa ve kontur düzeltmesine ulaşmak amacıyla bazen birkaç ay arayla tekrarlayan yağ enjeksiyonu seansları (genellikle 2-3 seans) gerekebilir.
• Otolog yağ dokusunun (hastanın kendi yağı) kullanılmasının önemli avantajları arasında, alerjik reaksiyon veya reddedilme riskinin olmaması, doğal bir dolgunluk ve yumuşaklık sağlaması ve en önemlisi, yağ dokusunun içinde bulunan adipoz kökenli kök hücrelerin (ADSC’ler) salgıladığı büyüme faktörleri sayesinde, enjekte edildiği bölgedeki doku kalitesini (cilt elastikiyeti, kanlanması, skar dokusunun yumuşaması vb.) artırıcı ve rejeneratif (yenileyici) etkileri olduğu düşünülmektedir.
2. Subsizyon (Subcision) ve Doku Greftleri (Dermal Greft, Dermal-Yağ Grefti veya Allojenik Dermal Matriksler)
• Eğer meme başı çöküklüğüne neden olan temel sorun, cilt ile alttaki kas arasında oluşmuş olan belirgin, sert ve çekinti yapan skar bantları (nedbe dokusu bantları) veya yaygın yapışıklıklar (adhezyonlar) ise, bu yapışıklıkların cerrahi olarak serbestleştirilmesi gerekebilir.
• Bu amaçla, “subsizyon” (subcision) adı verilen bir teknik kullanılabilir. Bu teknikte, lokal anestezi altında, çöküklüğün kenarından yapılan çok küçük bir kesiden veya doğrudan cilt üzerinden özel bir iğne (örneğin, Nokor iğnesi) veya ince, keskin uçlu bir cerrahi alet (mikro-kanül veya dissektör) cilt altına sokularak, çöküntüye neden olan bu fibrotik bantlar ve yapışıklıklar dikkatlice kesilir ve serbestleştirilir.
• Subsizyon sonrasında, serbestleştirilen bu alanda tekrar yapışıklık oluşmasını önlemek ve aynı zamanda kaybedilen hacmi yerine koyarak çöküklüğü doldurmak amacıyla, bu bölgeye çeşitli doku greftleri (yamaları) yerleştirilebilir. Bu greftler şunlar olabilir:
• Otolog Yağ Enjeksiyonu: Genellikle subsizyon ile birlikte en sık tercih edilen yöntemdir.
• Dermis Grefti veya Dermal-Yağ Grefti: Hastanın kendi vücudunun başka bir bölgesinden (örneğin, kasık, kalça kıvrımı veya eski bir yara izi bölgesi) alınan küçük bir cilt altı doku (dermis) parçası veya hem dermis hem de bir miktar altındaki yağ dokusunu içeren kompozit bir greft, çökük alana yerleştirilebilir.
• Allojenik Aselüler Dermal Matriksler (ADM’ler): İnsan veya hayvan (genellikle domuz veya sığır) kaynaklı, hücrelerinden arındırılmış (aselüler), işlenmiş ve steril hale getirilmiş kolajen bazlı dermal matriks ürünleri (örneğin, AlloDerm®, Strattice™, Integra® gibi ticari ürünler) de bu amaçla kullanılabilir. Bu ADM’ler, vücut tarafından zamanla kendi dokularıyla entegre olan bir iskelet görevi görür ve hacim kazandırır. Ancak, bu ürünlerin maliyeti yüksek olabilir ve nadiren de olsa vücut tarafından reddedilme veya enfeksiyon riski taşıyabilirler.
3. Lokal Doku Flepleri (Flep Kaydırma Teknikleri)
• Daha nadir durumlarda ve özellikle daha büyük, daha derin veya daha karmaşık çöküklük deformitelerinde, çökük alanı doldurmak ve hacim kazandırmak için, çöküklüğün hemen çevresindeki sağlıklı ve iyi kanlanan dokulardan (cilt, cilt altı yağ dokusu veya bazen kas fasyası) küçük bir doku parçası (flep), kan dolaşımı (pedikülü) korunarak cerrahi olarak kaldırılıp, döndürülüp veya kaydırılıp çökük alana yerleştirilebilir (lokal flep kaydırma teknikleri).
• Bu, genellikle diğer, daha basit yöntemlerin (yağ enjeksiyonu veya greftler gibi) yetersiz kalacağı veya uygun olmayacağı düşünülen seçilmiş ve zorlu vakalarda düşünülür. Daha karmaşık bir cerrahi yaklaşımdır ve ek kesiler ile daha uzun iyileşme süresi gerektirebilir.
4. Geçici Çözüm Olarak Dermal Dolgu Maddeleri (Hyaluronik Asit Bazlı Dolgular)
• Çok hafif ve yüzeyel çöküklüklerde veya hastanın daha invaziv bir cerrahi düzeltme istemediği ya da cerrahi için uygun bir aday olmadığı durumlarda, hyaluronik asit bazlı sentetik dermal dolgu maddeleri, çökük alana enjekte edilerek geçici bir hacim kazandırma ve kontur düzeltme sağlayabilir.
• Ancak, bu dolgu maddelerinin etkisi kalıcı değildir (genellikle 6 ila 18 ay arasında sürer, kullanılan ürüne ve hastanın metabolizmasına bağlı olarak) ve istenen sonucun devamlılığı için düzenli aralıklarla tekrarlayan enjeksiyon seansları gerektirir. Ayrıca, bu yöntem genellikle daha küçük ve sınırlı çöküklükler için uygundur ve daha büyük deformitelerde yetersiz kalabilir.
Tedavi Planlamasında Göz Önünde Bulundurulması Gereken Faktörler
Meme başı çöküklüğünün düzeltilmesi için tedavi planı yapılırken, çöküklüğün derecesi (derinliği, genişliği), altta yatan nedenin (aşırı doku çıkarımı mı, skar kontraksiyonu mu, yapışıklık mı vb.) doğru bir şekilde tespit edilmesi, hastanın genel sağlık durumu, sigara kullanımı gibi alışkanlıkları, daha önceki ameliyatın detayları ve hastanın estetik beklentileri dikkate alınır. Revizyon (düzeltme) cerrahileri genellikle lokal anestezi altında veya hafif bir sedasyon eşliğinde, ayaktan (outpatient) bir prosedür olarak yapılabilir.
Korunma (Meme Başı Çöküklüğünün Önlenmesi):Meme başı çöküklüğünü ve krater deformitesini önlemenin en iyi ve en etkili yolu, ilk jinekomasti ameliyatı sırasında cerrahın dikkatli, titiz ve doku koruyucu bir cerrahi teknik uygulamasıdır.
Cerrahın:
• Meme başı-areola kompleksinin (MAK’nin) hemen altında, bu yapılara yeterli miktarda destek ve doğal bir projeksiyon sağlayacak kadar (genellikle en az 3-5 mm kalınlığında) sağlıklı glandüler doku veya yağ dokusu (subareolar yastıkçık) bırakması,
• Aşırı doku rezeksiyonundan (çıkarılmasından) kesinlikle kaçınması,
• Ameliyat sırasında titiz bir hemostaz (kanama kontrolü) sağlayarak ameliyat sonrası hematom (kan birikmesi) ve seroma (sıvı birikmesi) oluşum riskini en aza indirmesi,
• Dokulara nazik davranması ve gereksiz travmadan kaçınması,
• Uygun bir cerrahi planlama yapması ve hastanın bireysel anatomik özelliklerini dikkate alması beklenir ve gerekir.
Ne Öğrendik
Jinekomasti ameliyatı sonrası meme başı-areola kompleksinde (MAK) çöküklük veya “krater deformitesi“, en sık olarak MAK altındaki destek dokusunun aşırı veya dikkatsizce çıkarılması (over-resection) sonucu ortaya çıkan, estetik açıdan önemli bir komplikasyondur; bu durumun tedavisinde günümüzde en sık ve en etkili olarak hastanın kendi vücudundan alınan yağın çökük bölgeye enjekte edilmesi (otolog yağ enjeksiyonu/lipofilling) veya subsizyon ile yapışıklıkların açılıp doku greftleri yerleştirilmesi gibi cerrahi düzeltme yöntemleri kullanılırken, korunmanın en iyi yolu ilk ameliyatta cerrahın doku koruyucu ve titiz bir teknik uygulamasıdır.
Kaynaklar
1. Hammond DC. Surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1 Suppl):61e-68e. PMID: 19568140.
2. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):909-23; discussion 924-5. PMID: 12560721.
3. Fruhstorfer BH, Malata CM. A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia. Br J Plast Surg. 2003 Apr;56(3):237-46. PMID: 12859919.
4. Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician. 2012 Apr 1;85(7):716-22. PMID: 22534349.
5. Steele SR, Martin MJ, Place RJ. Gynecomastia: complications of the subcutaneous mastectomy. Am Surg. 2002 Feb;68(2):210-3. PMID: 11842972.
6. Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg. 2001 Jan;28(1):111-9. PMID: 11248861.
7. Singamsetty R, Rout SK, Giri SK, Panda R, Behera KK, Sable MN. Aesthetic Outcome of Gynecomastia Management with Conventional Liposuction and Cross-Chest Liposuction: A Prospective Comparative Study. Aesthetic Plast Surg. 2022 Jun;46(3):1063-1070. Epub 2021 Oct 12. PMID: 34636927; PMCID: PMC8507502.