Jinekomasti Her Zaman İki Memede Birden mi Görülür, Yoksa Tek Taraflı da Olabilir mi? Tek Taraflı Jinekomasti Neden Daha Dikkatli Değerlendirilmelidir?
Jinekomasti, klinik pratikte oldukça çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Her ne kadar jinekomasti sıklıkla her iki memeyi de (bilateral) etkileyen bir durum olarak bilinse de (bazen bir meme diğerinden daha büyük olacak şekilde asimetrik bilateral bir görünümde olabilir), jinekomastinin sadece tek bir memede (unilateral) büyüme şeklinde ortaya çıkması da kesinlikle mümkündür ve bu durum klinik olarak nadir değildir. Hatta bazı vakalarda, jinekomasti tek taraflı olarak başlayıp, zamanla diğer memeyi de etkileyerek bilateral hale gelebilir veya başlangıçta tek taraflı olan bir büyüme, diğer memede minimal bir değişiklikle veya hiç değişiklik olmaksızın asimetrik bir şekilde kalabilir. Tek taraflı jinekomasti, özellikle ayırıcı tanı ve altta yatan nedenlerin araştırılması açısından bazı önemli klinik farklılıklar ve endişeler doğurabilir.
Tek Taraflı Jinekomastinin Görülme Sıklığı ve Nedenleri
Tek taraflı jinekomastinin görülme sıklığı, çalışılan popülasyona ve tanı kriterlerine göre değişmekle birlikte, bazı serilerde tüm jinekomasti vakalarının %20 ila %40’ını oluşturabileceği bildirilmiştir. Özellikle ergenlik dönemindeki fizyolojik jinekomastinin başlangıç aşamalarında tek taraflı olması oldukça yaygındır.
Tek taraflı jinekomastinin altında yatan nedenler, genellikle çift taraflı (bilateral) jinekomastiye yol açan nedenlerle büyük ölçüde ortaktır. Temel mekanizma yine vücuttaki östrojen ve androjen hormonları arasındaki hassas dengenin, östrojenik etkinin androjenik etkiye göre artması şeklinde bozulmasıdır. Ancak, meme dokusunun bu sistemik hormonal uyarılara olan lokal duyarlılığı ve yanıtı, her iki memede birebir aynı olmayabilir. Bir memedeki östrojen reseptörlerinin sayısı, yoğunluğu veya bağlanma afinitesi (hormona bağlanma eğilimi), ya da meme dokusundaki lokal aromataz enzimi aktivitesi (androjenleri östrojene dönüştüren enzim) diğer memeden farklılık gösterebilir. Bu tür lokal doku faktörlerindeki asimetri, sistemik bir hormonal değişikliğe rağmen, bir memenin bu değişikliklere diğerinden daha erken, daha belirgin veya tek başına bir yanıt vermesine ve sonuç olarak tek taraflı jinekomasti gelişimine yol açabilir.
Tek taraflı jinekomastiye yol açabilecek başlıca nedenler şunlardır:
1. Fizyolojik Nedenler
• Ergenlik (Pubertal Jinekomasti): Ergenlik döneminde yaşanan hormonal dalgalanmalar sırasında jinekomasti sıkça (%20-40 oranında) tek taraflı başlayabilir veya belirgin bir asimetri gösterebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve birkaç ay veya yıl içinde ya diğer memeyi de etkileyerek bilateral hale gelir ya da kendiliğinden tamamen düzelir.
• Yaşlılık (Senil Jinekomasti): Yaşla birlikte testosteron seviyelerindeki doğal düşüş ve vücut yağ oranındaki artış (bu da periferik aromataz aktivitesini artırır) sonucu gelişen jinekomasti de bazen tek taraflı başlayabilir veya mevcut bir bilateral jinekomastide asimetrik bir kötüleşmeye neden olabilir.
2. İlaç Kullanımı (Farmakolojik Jinekomasti)
Birçok farklı ilaç grubu (örneğin, spironolakton gibi diüretikler, bazı kalp ilaçları [digoksin], antiandrojenler [simetidin, ketokonazol], anabolik steroidler, bazı antiretroviral ilaçlar, bazı psikotrop ilaçlar, bazı kemoterapötikler) yan etki olarak jinekomastiye neden olabilir. Bu ilaçların etkisi bazen sadece tek bir memede daha belirgin bir şekilde ortaya çıkabilir veya tek taraflı başlayabilir.
3. Altta Yatan Sistemik Sağlık Sorunları ve Endokrin Bozukluklar
• Hipogonadizm: Testosteron üretiminin yetersiz olduğu durumlar (primer veya sekonder).
• Karaciğer Hastalıkları (Özellikle Siroz) veya Kronik Böbrek Yetmezliği: Bu organların fonksiyon bozuklukları, hormonların normal metabolizmasını ve vücuttan atılımını etkileyerek hormonal dengeyi bozabilir.
• Tiroid Fonksiyon Bozuklukları: Özellikle hipertiroidizm (tiroid bezinin aşırı çalışması).
• Hormon Salgılayan Tümörler: Nadiren de olsa, testis tümörleri (Leydig veya Sertoli hücreli tümörler, hCG salgılayan germ hücreli tümörler), adrenal bez tümörleri (feminizan tümörler) veya hipofiz tümörleri (prolaktinoma gibi) anormal hormon salınımı yoluyla hormonal dengesizliğe ve bu da bazen tek taraflı jinekomastiye yol açabilir. Özellikle hormonal olarak aktif bir tümör, etkilediği tarafta veya sistemik etkilerle jinekomastiye neden olabilir.
4. Lokal Faktörler, Travma veya Cerrahi Sonrası Durumlar
• Meme dokusuna veya göğüs duvarına yönelik tekrarlayan travmalar, kronik irritasyonlar (örneğin, sürekli sürtünme) veya geçirilmiş bir göğüs cerrahisi (örneğin, torakotomi sonrası), nadiren de olsa o bölgede lokalize bir inflamatuar yanıta, doku reaksiyonuna veya skar dokusu oluşumuna yol açarak tek taraflı bir meme büyümesi veya asimetri görünümüne neden olabilir. Ancak bu durum, genellikle gerçek glandüler jinekomastiden ziyade psödojinekomasti, post-travmatik fibrozis veya hematom/seroma organizasyonu şeklinde olabilir.
5. İdiyopatik (Nedeni Bilinmeyen) Nedenler
Bazı durumlarda, jinekomastinin (ister tek taraflı ister çift taraflı olsun) altta yatan net bir nedeni yapılan tüm araştırmalara rağmen saptanamayabilir. Bu vakalar “idiyopatik jinekomasti” olarak adlandırılır ve tek taraflı da görülebilir.
Tek Taraflı Jinekomasti Klinik Açıdan Önemi ve Neden Daha Fazla Dikkat Gerektirir?
Tek taraflı jinekomasti, çift taraflı (bilateral) jinekomastiye göre bazı durumlarda klinik açıdan daha fazla dikkat, daha kapsamlı bir değerlendirme ve daha düşük bir müdahale (örneğin, görüntüleme veya biyopsi) eşiği gerektirebilir. Bunun en önemli ve birincil nedeni, nadir de olsa erkeklerde görülebilen meme kanseri (EMK) olasılığını dışlama gerekliliğidir.
Erkek meme kanseri, vakaların büyük çoğunluğunda (%80-90 oranında) sadece tek bir memede (unilateral), sert, genellikle ağrısız (ancak bazen ağrılı da olabilir), düzensiz sınırlı ve alttaki dokulara yapışık (fikse) bir kitle şeklinde başlar. Bu kitle, meme başının dışında (eksantrik) bir yerleşimde olabilir ve eşlik eden diğer “kırmızı bayrak” belirtileri (meme başı çekintisi [retraksiyonu], ciltte portakal kabuğu görünümü veya çukurlaşma gibi değişiklikler, meme ucundan kanlı veya seröz bir akıntı veya koltuk altı lenf bezlerinde [aksiller lenfadenopati] ele gelen sert bir büyüme) de kanser şüphesini artırır.
Bu nedenle, özellikle aşağıdaki durumlarda tek taraflı bir meme büyümesi veya kitlesi her zaman ciddiye alınmalı ve vakit kaybetmeden bir hekim (genellikle bir genel cerrah, plastik cerrah veya endokrinolog) tarafından detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir:
• Yeni ve Ani Başlangıçlı Olması: Özellikle orta ve ileri yaştaki (genellikle 40-50 yaş üzeri) bir erkekte, daha önce olmayan tek taraflı bir meme büyümesinin aniden ortaya çıkması.
• Kitlenin Fiziksel Özellikleri: Ele gelen kitlenin sert, düzensiz kenarlı, pütürlü yüzeyli, sınırlarının belirsiz olması ve çevre dokulara veya alttaki göğüs kasına yapışık (fikse) olması. Tipik jinekomastik doku genellikle daha yumuşak, lastik kıvamında, düzgün yüzeyli ve hareketli bir disk şeklindedir.
• Ağrının Varlığı veya Yokluğu: Jinekomasti özellikle erken dönemde ağrılı veya hassas olabilirken, erkek meme kanseri genellikle başlangıçta ağrısızdır. Ancak, ağrının varlığı kanseri dışlamaz, ağrısız olması da kanser olasılığını azaltmaz.
• Meme Başında veya Ciltte Şüpheli Değişikliklerin Varlığı: Yukarıda bahsedilen çekinti, akıntı, ülserasyon, renk değişikliği gibi bulguların olması.
• Koltuk Altında (Aksiller Bölgede) veya Köprücük Kemiği Üzerinde Ele Gelen Sert Bir Kitle veya Lenf Nodu Büyümesi Olması.
• Hastanın Aile Öyküsünde (Kadın veya Erkek) Meme Kanseri veya Bilinen Bir Genetik Yatkınlık (Örneğin, BRCA1/BRCA2 Gen Mutasyonu) Olması.
• Hastanın İleri Yaşta Olması: Erkek meme kanseri riski yaşla birlikte arttığı için.
Tek Taraflı Jinekomastide Değerlendirme Süreci
Bir hekim, tek taraflı jinekomasti veya meme kitlesi şikayetiyle başvuran bir hastayı değerlendirirken, öncelikle detaylı bir tıbbi öykü (anamnez) alır, kapsamlı bir fizik muayene yapar (kitlenin özellikleri, kıvamı, hareketliliği, cilt ve meme başı bulguları, aksiller lenf nodları dikkatlice incelenir) ve bu bulgular ışığında gerekirse ilave tetkikler ister. Bu tetkikler arasında genellikle şunlar yer alır:
Kan Testleri
Hormon seviyeleri (testosteron, östradiol, LH, FSH, prolaktin, hCG), karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve tiroid fonksiyon testleri.
Görüntüleme Yöntemleri
• Meme Ultrasonografisi (USG): Genellikle ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Kitlenin yapısını (solid mi, kistik mi), glandüler doku ile yağ dokusu ayrımını ve olası malignite bulgularını (düzensiz sınırlar, hipoekoik yapı, posterior akustik gölgelenme, artmış kanlanma vb.) değerlendirmede çok faydalıdır.
• Mamografi: Özellikle 35-40 yaş üstü erkeklerde, klinik veya ultrasonografik olarak şüpheli bulgular varlığında veya erkek meme kanseri risk faktörleri olan hastalarda, kanseri dışlamak veya doğrulamak için çok önemli bir görüntüleme yöntemidir. Mikrokalsifikasyonlar veya non-palpabl (elle hissedilemeyen) lezyonları saptamada da USG’ye göre daha üstün olabilir.
• Biyopsi: Eğer klinik muayene veya görüntüleme yöntemleri sonucunda şüpheli (malignite olasılığı olan) bir lezyon saptanırsa (örneğin, BI-RADS 4 veya 5 kategorisinde bir bulgu), kesin tanı için bu lezyondan doku örneği alınması (genellikle görüntüleme eşliğinde kalın iğne [core] biyopsisi) şarttır.
Ne Öğrendik
Jinekomasti kesinlikle sadece tek taraflı (unilateral) olarak ortaya çıkabilir ve bu durum, bilateral jinekomasti ile benzer altta yatan nedenlere (fizyolojik, farmakolojik, patolojik) bağlı olabilmekle birlikte, özellikle yeni başlayan, sert, fikse (hareketsiz) bir kitle veya eşlik eden şüpheli cilt/meme başı değişiklikleri varlığında, erkeklerde nadir görülen ancak ciddi bir durum olan meme kanseri olasılığını dışlamak amacıyla her zaman daha dikkatli bir klinik ve radyolojik değerlendirme (ultrasonografi, mamografi ve gerekirse biyopsi) gerektirir.
Kaynaklar
1. Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia–pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014 Nov;10(11):684-98. Epub 2014 Aug 12. PMID: 25112235.
2. Giordano SH. Breast Cancer in Men. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2311-2320. PMID: 29897847.
3. Gao Y, Saksena MA, Brachtel EF, terMeulen DC, Rafferty EA. How to approach breast lesions in children and adolescents. Eur J Radiol. 2015 Jul;84(7):1350-64. Epub 2015 Apr 27. PMID: 25958188.
4. American Cancer Society. (2023). Key Statistics for Breast Cancer in Men. https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer-in-men/about/key-statistics.html