Jinekomasti için ilaç tedavisi ne zaman gerekir, hangi ilaçlar kullanılır ve bu ilaçlar vücutta nasıl etki gösterir?
Jinekomasti tedavisinde tıbbi (ilaçla) tedavi seçenekleri, genellikle durumun belirli özelliklerine ve hastanın bireysel koşullarına bağlı olarak, cerrahi müdahaleye bir alternatif olarak veya cerrahi öncesi bir deneme olarak değerlendirildiğinde gündeme gelir. İlaç tedavisi, özellikle jinekomastinin erken evrelerinde, ağrılı (mastalji) olduğunda veya hastanın cerrahi istemediği ya da cerrahi için uygun bir aday olmadığı durumlarda düşünülebilir. Ayrıca, yaşam tarzı değişiklikleri ve altta yatan nedenin (mümkünse) ortadan kaldırılmasına yönelik yaklaşımlar yetersiz kaldığında da bir seçenek olabilir. Temel amaç, meme dokusu üzerindeki östrojenik etkiyi azaltmak veya androjenik etkiyi artırarak hormonal dengeyi yeniden sağlamaktır.
Jinekomastide Tıbbi Tedavi Seçenekleri ve Etki Mekanizmaları Nelerdir?
Tıbbi tedavi, jinekomastinin altta yatan nedenine ve meme dokusunun o anki durumuna (proliferatif/aktif mi, fibrotik/kronik mi) göre planlanır.
Kullanılan başlıca ilaç grupları ve etki mekanizmaları şunlardır:
1. Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERM’ler)
• Bu ilaçlar, jinekomasti tedavisinde en sık kullanılan ve genellikle en etkili kabul edilen gruptur. Farklı dokularda östrojen reseptörlerine bağlanarak östrojenin etkisini taklit edebilir (agonist) veya bloke edebilirler (antagonist). Jinekomastide amaçları, meme dokusundaki östrojen reseptörlerini bloke ederek östrojenin proliferatif (büyümeyi uyarıcı) etkisini engellemektir.
• Tamoksifen Sitrat: Meme kanseri tedavisinde ve önlenmesinde de kullanılan bu ilaç, meme dokusundaki östrojen reseptörlerine (özellikle ER-alfa) bağlanarak östrojenin bağlanmasını kompetitif olarak engeller. Bu antagonistik etki, glandüler meme dokusunun büyümesini durdurabilir, bir miktar gerilemesini sağlayabilir ve özellikle jinekomastiye eşlik eden ağrı ve hassasiyeti (mastalji) azaltmada etkilidir. Genellikle, jinekomastinin yeni başladığı (tipik olarak ilk 6-12 ay içinde, dokunun henüz fibrotikleşmediği proliferatif evrede) ve ağrılı olduğu vakalarda tercih edilir. Standart doz genellikle günde 10-20 mg olup, tedavi süresi 3-6 ay arasında değişebilir. Klinik çalışmalarda, tamoksifenin jinekomastide %50-80 oranında meme dokusunda küçülme sağlayabildiği ve ağrıyı önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir. Bununla beraber, tedavi kesildikten sonra nüks görülebilir. Jinekomasti için kullanımı genellikle “off-label” (yani, ilacın bu endikasyon için resmi onayı olmaksızın, hekimin klinik deneyimi ve bilimsel verilere dayanarak reçete etmesi) şeklindedir.
• Raloksifen: Postmenopozal kadınlarda osteoporoz tedavisinde ve invaziv meme kanseri riskini azaltmada kullanılan bir diğer SERM’dir. Tamoksifene benzer şekilde meme dokusunda östrojen antagonisti olarak etki eder. Bazı küçük ölçekli çalışmalarda ve vaka serilerinde jinekomasti tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Tamoksifene göre daha az yan etkiye (özellikle tromboembolik olaylar açısından) sahip olabileceği düşünülse de, jinekomasti için kullanımı tamoksifen kadar yaygın değildir ve bu endikasyondaki etkinliği ve güvenliği konusunda daha fazla geniş kapsamlı araştırmaya ihtiyaç vardır.
2. Aromataz İnhibitörleri (Aİ’ler)
• Bu ilaçlar, androjenlerin (testosteron ve androstenedion gibi) östrojenlere (estradiol ve estron) dönüşümünü sağlayan “aromataz” enzimini bloke ederek etki gösterirler. Böylece vücuttaki toplam östrojen üretimini azaltırlar.
• Anastrozol, Letrozol, Eksemestan: Bu gruptaki ilaçlar, kadınlarda hormon reseptör pozitif meme kanseri tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Teorik olarak, özellikle östrojen fazlalığına bağlı jinekomastilerde (örneğin, artmış periferik aromataz aktivitesi olan obez bireylerde veya bazı genetik sendromlarda [Peutz-Jeghers sendromu, ailesel aromataz fazlalığı sendromu]) faydalı olabilirler. Ancak, idiyopatik (nedeni bilinmeyen) jinekomasti veya pubertal jinekomasti tedavisinde etkinlikleri SERM’ler kadar tutarlı ve belirgin bulunmamıştır. Bazı çalışmalarda sınırlı fayda gösterilmişken, bazılarında plaseboya üstünlükleri kanıtlanamamıştır. Bu nedenle, genellikle ilk tercih edilen ilaç grubu değillerdir ve SERM tedavisine yanıt alınamayan veya SERM’lerin tolere edilemediği seçilmiş vakalarda düşünülebilirler. Bu ilaçların da jinekomasti için kullanımı “off-label”dır.
3. Androjenler (Testosteron Tedavisi)
• Testosteron tedavisi, jinekomasti tedavisinde sadece kanıtlanmış hipogonadizm (düşük testosteron seviyeleri) olan erkeklerde endikedir. Eğer jinekomastinin nedeni düşük testosteron seviyeleri ise, bu seviyelerin testosteron replasman tedavisi (TRT) ile normale döndürülmesi, östrojen/androjen dengesini düzeltebilir ve jinekomastinin gerilemesine yardımcı olabilir.
• Önemli Uyarı: Testosteron seviyeleri normal olan erkeklerde testosteron tedavisi uygulamak, jinekomastiyi daha da kötüleştirebilir. Çünkü vücuda dışarıdan verilen fazla testosteron, aromataz enzimi yoluyla östrojene dönüşebilir (aromatizasyon). Bu nedenle, testosteron tedavisi sadece kesin hipogonadizm tanısı konmuş, doktor kontrolünde ve düzenli takip altında olan hastalarda uygulanmalıdır.
4. Diğer İlaçlar (Daha Az Yaygın veya Terk Edilmiş Seçenekler)
• Danazol: Zayıf androjenik, anti-östrojenik ve anti-gonadotropik etkilere sahip sentetik bir steroiddir. Geçmişte jinekomasti tedavisinde kullanılmış olsa da, önemli yan etkileri (kilo alımı, akne, kas krampları, karaciğer fonksiyon bozuklukları, lipid profilinde olumsuz değişiklikler) nedeniyle günümüzde kullanımı oldukça sınırlıdır ve genellikle önerilmez.
• Klomifen Sitrat: Aslında bir östrojen agonisti/antagonisti olup, ovülasyon indüksiyonunda kullanılır. Jinekomastideki rolü belirsizdir ve etkinliği kanıtlanmamıştır.
Tıbbi Tedavinin Yeri, Süresi ve Sınırlamaları
• Erken Evre ve Proliferatif Faz: Tıbbi tedavi, genellikle jinekomastinin erken, proliferatif (aktif glandüler büyüme) ve ağrılı (mastaljik) evresinde daha etkilidir. Bu evrede meme dokusu hormonlara daha duyarlıdır.
• Kronik/Fibrotik Faz: Jinekomasti uzun süredir devam ediyorsa (genellikle 12-18 aydan fazla), meme dokusunda kalıcı fibrotik (sertleşmiş bağ dokusu) değişiklikler gelişir. Bu “olgunlaşmış” veya “kronik” jinekomasti, ilaç tedavisine genellikle çok daha az yanıt verir veya hiç yanıt vermez. Bu durumda cerrahi tedavi daha uygun bir seçenek olabilir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi Önceliği: Eğer jinekomasti belirli bir ilaç kullanımına veya altta yatan bir hastalığa (örneğin, hipotiroidizm, karaciğer hastalığı, tümör) bağlıysa, öncelikli tedavi bu temel nedenin ortadan kaldırılması veya tedavi edilmesidir. Bu yapıldığında jinekomasti sıklıkla kendiliğinden düzelir.
• Yan Etki Profili ve Hasta Uyumu: Her ilacın potansiyel yan etkileri vardır ve tedavi kararı, potansiyel faydalar ve riskler dikkatlice tartılarak, hasta ile birlikte verilmelidir. Tedavi süresince düzenli takip önemlidir.
• Off-Label Kullanım Bilgisi: Jinekomasti tedavisinde kullanılan ilaçların çoğunun (özellikle SERM’ler ve Aİ’ler) bu endikasyon için resmi olarak ruhsatlandırılmamış (yani “off-label” kullanım) olduğu hastaya açıklanmalıdır.
• Kalıcılık ve Nüks Riski: İlaç tedavisi ile elde edilen iyileşme her zaman kalıcı olmayabilir. Tedavi kesildikten sonra jinekomastinin tekrarlama olasılığı vardır, özellikle altta yatan hormonal eğilim devam ediyorsa.
Ne Öğrendik
Jinekomastinin tıbbi tedavisi, özellikle erken evre ve ağrılı durumlarda, cerrahiye alternatif olarak veya cerrahi öncesi bir deneme olarak düşünülebilir; bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar meme dokusundaki östrojen etkisini bloke eden Tamoksifen gibi SERM’lerdir, ancak tedavinin etkinliği ve kalıcılığı sınırlı olup, karar bireyselleştirilmelidir.
Kaynaklar
Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia–pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014 Nov;10(11):684-98. Epub 2014 Aug 12. PMID: 25112235.
Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007 Sep 20;357(12):1229-37. PMID: 17881754.
Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5. PMID: 19880691; PMCID: PMC2770912.
Deepinder F, Braunstein GD. Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf. 2012 Sep;11(5):779-95. Epub 2012 Aug 6. PMID: 22862307