Jinekomasti Nedir, Nasıl Ortaya Çıkar ve Yalancı Jinekomastiden Nasıl Ayırt Edilir?
Jinekomasti, erkeklerde meme bez (glandüler) dokusunun iyi huylu (benign), yani kanserli olmayan bir şekilde büyümesi veya gelişmesi olarak tanımlanır. Bu durum, erkek memesinin normalden daha dolgun, kadınsı bir görünüm almasına ve belirginleşmesine yol açar.
Klinik olarak, genellikle meme başı (areola) ve çevresindeki kahverengi pigmentli alanın hemen altında, elle yapılan muayenede (palpasyon) lastik veya daha sert bir kıvamda, disk şeklinde ve meme başı etrafında eş merkezli (konsantrik) bir kitle olarak hissedilir. Bu kitle bazen tek taraflı (unilateral) olabileceği gibi, çoğunlukla her iki memede (bilateral) ve simetrik veya asimetrik bir şekilde gelişebilir. Bazı erkeklerde bu büyüme duyarlılık, ağrı veya meme başında dolgunluk hissine neden olabilirken, bazılarında ise tamamen asemptomatik seyredebilir.
Jinekomastinin doğru bir şekilde anlaşılması için, bu durumun psödojinekomasti (yalancı jinekomasti veya lipomasti) adı verilen durumdan kesin bir şekilde ayırt edilmesi tedavi protokolünün doğru tasarlanması açısından önem taşır. Psödojinekomastide, meme bölgesindeki büyümenin temel ve gerçek nedeni gerçek meme bezi dokusunun (glandüler doku) çoğalması değil, yalnızca yağ dokusunun (adipoz doku) artışıdır.
Bu durum genellikle genel vücut ağırlığındaki artış, obezite veya yaşlanmayla birlikte vücut kompozisyonundaki değişikliklerle ilişkilidir. Gerçek jinekomastide ise temel patoloji, meme bezlerini oluşturan süt kanalları (duktal sistem) ve bu kanalları çevreleyen destek (stromal) dokuların büyümesidir (proliferasyonudur). Ayırıcı tanıda fizik muayene önemlidir; gerçek jinekomastide meme başı altında daha sert, hareketli bir disk hissedilirken, psödojinekomastide elle muayenede meme dokusu daha yumuşak ve yaygındır. Şüphe durumunda ultrasonografi veya mamografi gibi görüntüleme yöntemleri, glandüler doku ile yağ dokusu ayrımını net bir şekilde ortaya koyarak tanıyı doğrular.
Jinekomastinin gelişiminin merkezinde yatan temel patofizyolojik mekanizma, erkek vücudundaki östrojen (genellikle kadınlık hormonu olarak bilinir) ve androjen (başlıca erkeklik hormonu olan testosteron) hormonları arasındaki hassas dengenin östrojen lehine bozulmasıdır. Erkeklerde androjenler baskın hormonlar olmasına rağmen, vücutlarında az miktarda östrojen de üretilir ve çeşitli fizyolojik fonksiyonlar için gereklidir.
Aromatizasyon
Testosteronun büyük bir kısmı testislerdeki Leydig hücreleri tarafından sentezlenirken, küçük bir kısmı da adrenal bezlerden (böbreküstü bezleri) salgılanır. Östrojen ise erkeklerde başlıca iki yolla oluşur: Birincisi, testislerin az miktarda doğrudan östrojen (özellikle estradiol) üretmesi; ikincisi ve daha önemlisi ise, testosteron ve androstenedion gibi androjenlerin periferik dokularda (özellikle yağ dokusu, karaciğer, kaslar, beyin ve hatta meme dokusunun kendisi) “aromataz” adı verilen bir enzim kompleksi aracılığıyla östrojene (estradiol ve estron) dönüştürülmesidir. Bu dönüşüm süreci “aromatizasyon” olarak bilinir.
Normal koşullarda, androjenlerin meme dokusu üzerindeki baskılayıcı (inhibe edici) ve anti-proliferatif etkileri, östrojenlerin uyarıcı (stimüle edici) ve proliferatif etkilerinden daha güçlüdür. Bu denge, meme bezlerinin erkeklerde gelişmesini ve büyümesini engeller. Ancak bu denge, çeşitli fizyolojik veya patolojik nedenlerle östrojenlerin göreceli veya mutlak olarak etkisinin artması yönünde bozulduğunda jinekomasti ortaya çıkar.
Bu hormonal dengesizlik başlıca üç şekilde görünür olur:
Östrojen Seviyelerinde Mutlak veya Göreceli Artış: Vücuttaki toplam östrojen miktarının artması (mutlak artış), östrojen üretiminin artması (örneğin, östrojen salgılayan testis veya adrenal tümörler, hCG salgılayan tümörlerin dolaylı etkisi) veya östrojen yıkımının azalması (örneğin, ileri evre karaciğer sirozu gibi durumlarda karaciğerin östrojenleri metabolize etme kapasitesinin düşmesi) sonucu olabilir. Göreceli artış ise, androjen seviyeleri normal veya düşükken östrojen seviyelerinin normal kalması durumunda bile östrojen/androjen oranının östrojen lehine kaymasıdır. Ayrıca, testosteronun östrojene dönüşümünü sağlayan aromataz enziminin aktivitesinin artması da (örneğin, obezitede yağ dokusunun artmasıyla veya bazı genetik durumlarda) östrojen seviyelerini yükseltebilir ve jinekomastiye zemin hazırlayabilir.
Androjen Seviyelerinde Azalma veya Androjen Etkisinin Yetersizliği: Testosteron üretiminin düşmesi (hipogonadizm; primer veya sekonder), androjenlerin etkisiz hale getirilmesi veya androjenlerin yıkımının artması sonucu östrojenlerin göreceli etkisi artar. Bu durum, testis hastalıkları, hipofiz veya hipotalamus sorunları, bazı ilaçlar veya sistemik hastalıklar nedeniyle ortaya çıkabilir.
Androjenlere Karşı Doku Duyarlılığının Değişmesi veya Östrojenlere Karşı Duyarlılığın Artması: Bazen sistemik kan dolaşımındaki hormon seviyeleri normal sınırlar içinde olsa bile, meme dokusundaki hormon reseptörlerinin sayısındaki veya işlevindeki değişiklikler (örneğin, androjen reseptörlerinin azalması veya östrojen reseptörlerinin artması) ya da post-reseptör sinyal ileti yollarındaki değişiklikler nedeniyle doku, androjenlerin etkisine daha az yanıt verirken (androjen direnci) veya östrojenlerin etkisine daha duyarlı hale gelebilir. Bu, lokalize bir hormonal dengesizlik yaratarak jinekomastiye neden olur.
Bu hormonal dengesizlik sonucunda, östrojenlerin meme dokusundaki duktal epitel hücrelerini ve bu kanalların etrafındaki periduktal stromal (bağ) dokuyu uyarıcı etkisi ön plana çıkar. Bu uyarım, süt kanallarının (duktusların) uzamasına, dallanmasına, kanalları döşeyen epitel hücrelerinde çoğalmaya (epitelyal hiperplazi) ve kanalların etrafındaki bağ dokusunun (stroma) miktarında ve damarlanmaya (vaskülaritesinde artışa) yol açar.
Mikroskobik (histopatolojik) düzeyde, erken evre (florid) jinekomastide duktusların lümenlerinde epitel hücre katmanlarında artış, duktus çevresinde ödem, artmış vaskülarite ve inflamatuar hücre infiltrasyonu (lenfositler, plazma hücreleri) görülür. Durum kronikleştikçe (geç evre veya fibröz jinekomasti), inflamasyon azalır, duktal epitelde atrofi gelişebilir ve belirgin bir fibrozis (yoğun bağ dokusu artışı) ile hyalinizasyon (dokunun camsı bir görünüm alması) tabloya hakim olur.
Jinekomasti, altında yatan hormonal dengesizliğin bir belirtisi olarak kabul edilir ve bu dengesizlik fizyolojik (yenidoğan, ergenlik, yaşlılık gibi doğal yaşam evrelerinde görülen) olabileceği gibi, çeşitli hastalıklar (endokrin bozukluklar, karaciğer veya böbrek hastalıkları, tümörler) veya ilaç kullanımları gibi patolojik nedenlerden de kaynaklanabilir. Bu durumun doğru bir şekilde tanımlanması, altta yatan potansiyel nedenlerin araştırılması ve uygun yönetim stratejilerinin (gözlem, tıbbi tedavi ve/ya cerrahi) belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Her ne kadar “iyi huylu” bir durum olsa da, erkeklerde meme kanseri nadir de olsa görülebildiğinden, özellikle tek taraflı, sert, çevre dokulara yapışık (fikse), düzensiz sınırlı veya meme başı akıntısı, cilt değişiklikleri ile birlikte olan kitlelerde bu olasılığın dışlanması ve ileri tetkikler yapılması esastır.
Ne Öğrendik
Jinekomasti, erkeklerde östrojen ve androjen hormonları arasındaki denge bozukluğunun östrojen lehine kayması sonucu meme bez (glandüler) dokusunun kanser olmayan iyi huylu büyümesidir; bu durum, sadece yağ dokusu artışı olan psödojinekomastiden dikkatle ayırt edilmeli ve altta yatan nedenler araştırılmalıdır.
Kaynaklar
Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007 Sep 20;357(12):1229-37. PMID: 17881754.
Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician. 2012 Apr 1;85(7):716-22. PMID: 22534349.
Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, Calogero AE, Bártfai G, Corona G, Forti G, Toppari J, Goulis DG, Jørgensen N. EAA clinical practice guidelines-gynecomastia evaluation and management. Andrology. 2019 Nov;7(6):778-793. doi: 10.1111/andr.12636. Epub 2019 May 16. PMID: 31099174.
Bannayan GA, Hajdu SI. Gynecomastia: clinicopathologic study of 351 cases. Am J Clin Pathol. 1972 Apr;57(4):431-7. doi: 10.1093/ajcp/57.4.431. PMID: 5012934.