Jinekomasti Şikayetiyle Başvuran Bir Erkekte, Diğer Olası Meme Hastalıklarından Ayırıcı Tanı Yapılırken Hangi Faktörler Dikkate Alınmalıdır?
Erkeklerde meme büyümesi veya meme bölgesinde ele gelen bir kitle şikayetiyle başvuran bir hastada, en sık karşılaşılan durum jinekomasti (meme glandüler dokusunun iyi huylu büyümesi) veya psödojinekomasti (meme bölgesinde sadece yağ dokusu birikimi) olmakla birlikte, ayırıcı tanıda diğer benign (iyi huylu) ve nadiren de olsa malign (kötü huylu) meme patolojilerinin de göz önünde bulundurulması hayati önem taşır. Doğru tanı, uygun tedavi stratejisinin belirlenmesi ve potansiyel olarak ciddi durumların erken teşhisi için kritik bir adımdır.
Jinekomasti Ayırıcı Tanısında Dikkate Alınması Gereken Başlıca Durumlar
1. Erkek Meme Kanseri (EMK)
• Önemi: Her ne kadar nadir görülse de (tüm meme kanserlerinin yaklaşık %1’i, erkeklerdeki tüm kanserlerin %0.5’inden azı), erkek meme kanseri jinekomasti ayırıcı tanısında mutlaka dışlanması gereken en önemli durumdur. Ortalama tanı yaşı 65-70 civarındadır.
• Şüphe Uyandıran Klinik Bulgular: Genellikle tek taraflı (unilateral), sert, ağrısız, düzensiz sınırlı, alttaki dokulara veya cilde yapışık (fikse) bir kitle olarak ortaya çıkar. Meme başının dışında (eksantrik) yerleşimli olabilir. Meme başı çekintisi (retraksiyonu), kanlı veya seröz tek taraflı meme başı akıntısı, meme cildinde ülserasyon, kalınlaşma veya portakal kabuğu görünümü (peau d’orange) ve koltuk altında (aksiller) ele gelen sert, fikse lenf nodları diğer önemli belirtilerdir.
• Risk Faktörleri: İleri yaş, ailede (kadın veya erkek) meme kanseri öyküsü, BRCA1/BRCA2 gen mutasyonları, Klinefelter sendromu, radyasyona maruziyet, karaciğer sirozu, obezite.
• Tanısal Yaklaşım: Şüpheli durumlarda mamografi, meme ultrasonografisi ve kesin tanı için iğne biyopsisi (genellikle kalın iğne [core] biyopsisi) şarttır.
2. Psödojinekomasti (Lipomasti veya Yalancı Jinekomasti)
• Tanım: Meme bölgesinde glandüler meme dokusunda bir artış olmaksızın, sadece aşırı miktarda yağ dokusunun (adipoz doku) birikmesi sonucu oluşan meme büyümesidir.
• Klinik Bulgular: Meme dokusu genellikle yumuşak, yaygın ve homojen bir dolgunluk gösterir. Meme başı altında, gerçek jinekomastideki gibi belirgin, sert, disk şeklinde bir glandüler kitle palpe edilmez. Genellikle ağrısızdır.
• Nedenleri: En sık nedeni genel obezite veya kilo alımıdır.
• Tanısal Yaklaşım: Fizik muayene genellikle ayırıcı tanıda yeterlidir. Şüphe durumunda meme ultrasonografisi, büyümenin tamamen yağ dokusundan kaynaklandığını ve glandüler doku artışı olmadığını gösterebilir. Obez bireylerde gerçek jinekomasti ile psödojinekomasti bir arada bulunabilir (karışık tip).
3. Benign (İyi Huylu) Meme Tümörleri ve Lezyonları (Erkeklerde Nadirdir)
• Lipom: Meme dokusu içinde veya çevresinde gelişebilen, yağ hücrelerinden oluşan iyi huylu bir tümördür. Genellikle yumuşak, hareketli, ağrısız ve iyi sınırlı bir kitle olarak ele gelir. Tanı genellikle ultrasonografi ile konulabilir, gerekirse MRG veya biyopsi yapılabilir.
• Fibroadenom Benzeri Lezyonlar: Kadınlarda sık görülen fibroadenomlar erkeklerde çok nadirdir, ancak benzer histolojik özelliklere sahip lezyonlar görülebilir. Genellikle sert, hareketli, iyi sınırlı kitlelerdir.
• İntraduktal Papillom: Meme kanalları (duktuslar) içinde gelişen, küçük, parmak benzeri çıkıntılar oluşturan iyi huylu tümörlerdir. En sık belirtisi kendiliğinden gelen, genellikle tek taraflı ve kanlı veya seröz (berrak, sarımsı) meme başı akıntısıdır. Meme kanserinden ayırt edilmesi önemlidir ve genellikle cerrahi eksizyon gerektirir.
• Duktal Ektazi: Meme kanallarının genişlemesi ve iltihaplanması durumudur. Genellikle perimenopozal kadınlarda görülse de, nadiren erkeklerde de olabilir. Meme başı akıntısı (genellikle yeşilimsi, kahverengi veya yapışkan), meme başı çekintisi ve periareolar (meme başı çevresi) inflamasyon ile karakterizedir.
• Psödoanjiyomatöz Stromal Hiperplazi (PASH): Meme stromasında (bağ dokusu) iyi huylu bir proliferasyondur. Klinik olarak kitle oluşturabilir ve bazen malign lezyonları taklit edebilir. Tanı biyopsi ile konur.
• Yağ Nekrozu: Meme dokusuna travma, cerrahi veya radyoterapi sonrası gelişebilen, hasar görmüş yağ dokusunun iltihaplanması ve nedbeleşmesi durumudur. Klinik ve radyolojik olarak bazen meme kanserini taklit edebilen sert bir kitle oluşturabilir.
• Meme Kistleri: İçi sıvı dolu keseciklerdir. Erkeklerde çok nadir görülürler. Ultrasonografi ile kolayca tanınırlar.
4. Enfeksiyöz ve İnflamatuar Durumlar
• Meme Absesi: Meme dokusunda lokalize bir irin (püy) birikimidir. Genellikle bakteriyel bir enfeksiyon sonucu gelişir. Memede ağrılı, kızarık, sıcak ve fluktuasyon veren (içi sıvı dolu hissi) bir şişlik olarak ortaya çıkar. Ateş ve halsizlik gibi sistemik belirtiler eşlik edebilir. Tanı klinik muayene ve ultrasonografi ile konur. Tedavide antibiyotikler ve gerekirse apsenin drenajı (boşaltılması) yer alır.
• Mastit: Meme dokusunun iltihaplanmasıdır. Genellikle emziren kadınlarda görülse de, nadiren erkeklerde de (özellikle travma veya meme başı piercing’i sonrası) ortaya çıkabilir. Memede ağrı, şişlik, kızarıklık ve ısı artışı ile karakterizedir.
• Mondor Hastalığı: Göğüs duvarı veya meme yüzeyel venlerinin (damarlarının) tromboflebitidir (iltihaplı pıhtılaşması). Memede veya göğüs duvarında ağrılı, sert, kordon benzeri bir yapı olarak ele gelir. Genellikle kendiliğinden düzelir.
5. Metastatik Tümörler
• Çok nadiren, başka bir organdan (örneğin, akciğer, prostat, lenfoma, melanom) kaynaklanan kanser hücreleri meme dokusuna yayılabilir (metastaz yapabilir) ve burada bir kitle oluşturabilir. Bu durum genellikle yaygın metastatik hastalığı olan bireylerde görülür.
Ayırıcı Tanıda İzlenecek Adımlar
Jinekomasti şikayetiyle başvuran bir hastada ayırıcı tanı yaparken şu adımlar izlenir:
1. Detaylı Anamnez
Hastanın yaşı, semptomların başlangıcı ve süresi, eşlik eden belirtiler, ilaç kullanımı, aile öyküsü, alkol/madde kullanımı, sistemik hastalıklar sorgulanır.
2. Kapsamlı Fizik Muayene
Meme dokusunun (kıvam, boyut, simetri, kitle varlığı, cilt ve meme başı değişiklikleri), testislerin ve koltuk altı lenf nodlarının dikkatli muayenesi yapılır. Gerçek jinekomasti ile psödojinekomasti ayrımı yapılmaya çalışılır.
3. Laboratuvar Testleri
Jinekomastiye neden olabilecek hormonal bozuklukları (testosteron, östradiol, LH, FSH, prolaktin, hCG, TSH) ve sistemik hastalıkları (karaciğer, böbrek fonksiyon testleri) değerlendirmek için kan testleri istenebilir.
4. Görüntüleme Yöntemleri
• Meme Ultrasonografisi: Genç hastalarda ilk tercih veya mamografi sonrası tamamlayıcı olarak, kitlenin yapısını (solid/kistik), jinekomastinin tipini (glandüler/yağlı) ve olası malignite bulgularını değerlendirmek için kullanılır.
• Mamografi: Özellikle 35-40 yaş üstü erkeklerde, şüpheli klinik bulgular varlığında veya ultrasonografinin yetersiz kaldığı durumlarda erkek meme kanserini dışlamak için önemlidir.
5. Biyopsi
Klinik veya radyolojik olarak şüpheli (malignite olasılığı olan) bir lezyon saptandığında, kesin tanı için lezyondan doku örneği alınması (genellikle kalın iğne [core] biyopsisi) şarttır.
Ne Öğrendik
Erkeklerde meme büyümesi şikayetinde jinekomasti en sık neden olsa da, ayırıcı tanıda erkek meme kanseri (özellikle tek taraflı, sert, fiks kitle veya şüpheli cilt/meme başı bulguları varlığında) başta olmak üzere, psödojinekomasti, nadir benign tümörler (lipom, intraduktal papillom), enfeksiyöz durumlar (apse) ve çok nadiren metastatik lezyonlar da göz önünde bulundurulmalı ve uygun tanısal adımlar (fizik muayene, görüntüleme, gerekirse biyopsi) izlenmelidir.
Kaynaklar
1. Giordano SH. Breast Cancer in Men. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2311-2320. PMID: 29897847.
2. Gao Y, Saksena MA, Brachtel EF, terMeulen DC, Rafferty EA. How to approach breast lesions in children and adolescents. Eur J Radiol. 2015 Jul;84(7):1350-64. Epub 2015 Apr 27. PMID: 25958188.
3. Yen PP, Sinha N, Barnes PJ, Butt R, Iles S. Benign and Malignant Male Breast Diseases: Radiologic and Pathologic Correlation. Can Assoc Radiol J. 2015 Aug;66(3):198-207. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26073217.
4. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5PMID: 19880691; PMCID: PMC2770912.
5. Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN. Male breast cancer. Lancet. 2006 Feb 18;367(9510):595-604. Lancet. 2006 Jun 3;367(9525):1818. PMID: 16488803.