Jinekomastide Hangi Tıbbi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır, Bu Testler Ne Zaman ve Neden İstenir?

Jinekomasti tanısı genellikle hastanın tıbbi öyküsü ve dikkatli bir fizik muayene ile konulabilse de, bazı durumlarda tanıyı doğrulamak, jinekomastinin tipini (gerçek glandüler jinekomasti mi, psödojinekomasti/lipomasti mi, yoksa karışık tip mi) net bir şekilde belirlemek, altta yatan potansiyel nedenleri araştırmak ve özellikle erkeklerde nadir de olsa görülebilen meme kanseri olasılığını dışlamak amacıyla çeşitli görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.

Hangi görüntüleme yönteminin seçileceği; hastanın yaşına, klinik bulgularına (örneğin, kitlenin özellikleri, tek taraflılık, ağrı, meme başı akıntısı), laboratuvar sonuçlarına ve hekimin klinik şüphesine bağlı olarak değişir.

Jinekomasti hastasının değerlendirilmesinde kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri şunlardır:

1. Meme Ultrasonografisi (Meme USG)

Neden Kullanılır ve Ne Zaman Tercih Edilir: Meme ultrasonografisi, jinekomasti şüphesi olan erkeklerde sıklıkla ilk tercih edilen veya mamografi ile birlikte kullanılan değerli bir görüntüleme yöntemidir. Radyasyon içermemesi, kolay ulaşılabilir olması ve maliyet etkinliği avantajlarıdır.

Özellikle şu durumlarda önemlidir:

Genç Hastalarda İlk Değerlendirme: 35-40 yaş altı erkeklerde meme dokusu genellikle daha yoğundur ve bu durum mamografinin tanısal duyarlılığını azaltabilir. Bu nedenle, genç hastalarda jinekomasti veya memede kitle şüphesi varsa, ilk görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografi tercih edilebilir.

Kitlelerin Karakterizasyonu: Memede ele gelen bir kitlenin (palpabl kitle) yapısını değerlendirmede çok etkilidir. Kitlenin katı mı (solid), sıvı dolu mu (kistik), yoksa karma yapıda mı olduğunu ayırt edebilir.

Gerçek Jinekomasti ile Psödojinekomasti Ayrımı: Ultrasonografi, meme başı arkasındaki glandüler (bez) doku artışını (gerçek jinekomasti) ile sadece yağ dokusu birikimini (psödojinekomasti/lipomasti) ayırt etmede yardımcı olur. Glandüler doku genellikle hipoekoik (çevre yağ dokusuna göre daha koyu renkte) ve üçgen veya nodüler bir yapıda görülürken, yağ dokusu daha hiperekoiktir (daha parlak).

Mamografide Saptanan Bulguların Detaylandırılması: Mamografide şüpheli bir bulgu saptandığında, ultrasonografi bu bulgunun daha detaylı incelenmesi ve karakterize edilmesi için kullanılabilir.

Meme Apsesi veya Hematom Şüphesi: Travma veya enfeksiyon sonrası gelişebilecek sıvı koleksiyonlarını (apse, hematom) saptamada faydalıdır.

Ultrason Eşliğinde İğne Biyopsisi (USG-FNAB veya USG-Kor Biyopsi): Eğer şüpheli bir kitle saptanırsa, ultrasonografi rehberliğinde bu kitleden doku örneği alınması (biyopsi) için kullanılabilir. Bu, tanısal doğruluğu artırır ve minimal invaziv bir işlemdir.

Bulgular: Gerçek jinekomastide tipik olarak retroareolar (meme başı arkası) bölgede, normal duktal yapılardan daha belirgin, hipoekoik glandüler doku görülür. Bu doku, dallanan bir yapı (dendritik patern) veya daha nodüler bir görünüm sergileyebilir. Psödojinekomastide ise glandüler doku minimal veya normal olup, meme volümündeki artışın temel nedeni artmış cilt altı (subkutan) ve/veya meme içi (intramamarian) yağ dokusudur. Kanser şüphesi olan kitleler genellikle hipoekoik, düzensiz ve belirsiz sınırlı, posterior akustik gölgelenmesi olan, dik (vertikal) oryantasyonlu ve Doppler USG’de artmış kanlanma gösteren lezyonlar olarak görülebilir.

2. Mamografi

Neden Kullanılır ve Ne Zaman Tercih Edilir: Erkek memesindeki dokuyu ve potansiyel anormallikleri değerlendirmek için, özellikle kadınlarda olduğu gibi, altın standartlardan biri olarak kabul edilir.

Özellikle şu durumlarda yapılır (endikedir):

Kanser Şüphesi Olan Durumlar: Erkeklerde meme kanseri nadir olmakla birlikte (tüm meme kanserlerinin yaklaşık %1’i), jinekomastiden ayırt edilmesi hayati önem taşır.

Aşağıdaki durumlarda kanser şüphesi artar ve mamografi istenir:

• Tek taraflı (unilateral) jinekomasti veya kitle.
• Meme dokusunda ele gelen sert, düzensiz kenarlı, fikse (alttaki dokulara yapışık) veya meme başının dışında (eksantrik) yerleşimli bir kitle.
• Meme başı çekintisi (retraksiyonu), kanlı veya seröz meme başı akıntısı.
• Meme cildinde ülserasyon, kalınlaşma veya portakal kabuğu görünümü (peau d’orange).
• Koltuk altında (aksiller) ele gelen şüpheli lenf nodu büyümesi (lenfadenopati).
• Yaş Faktörü: Genellikle 35-40 yaş üzeri erkeklerde, özellikle klinik bulgular şüpheliyse veya belirsizse mamografi daha sık tercih edilir.
• Risk Faktörleri Olan Hastalar: Ailede erkek veya kadın meme kanseri öyküsü, BRCA1/BRCA2 gibi genetik mutasyon taşıyıcılığı, Klinefelter sendromu gibi kanser riskini artıran durumları olan hastalarda daha düşük bir eşikle istenebilir.
• Klinik Muayenenin Yetersiz Kaldığı veya Şüpheli Olduğu Durumlar: Özellikle obez hastalarda veya muayene bulgularının net olmadığı durumlarda tanıyı netleştirmek için kullanılabilir.
• Jinekomastinin Tipini Ayırt Etme: Glandüler jinekomastiyi, psödojinekomastiyi ve karışık tipleri ayırt etmede ultrasonografiye ek olarak veya tek başına kullanılabilir.
• Bulgular: Jinekomastide mamografide tipik olarak meme başının arkasında (retroareolar bölgede) üçgen, alev benzeri (flame-shaped), nodüler veya diffüz glandüler bir yoğunluk artışı görülür. Bu yoğunluk genellikle simetrik veya hafif asimetrik olabilir. Psödojinekomastide ise meme dokusu ağırlıklı olarak radyolüsen (yağ dokusuna işaret eden koyu görünüm) olup, glandüler doku minimaldir veya yoktur. Erkek meme kanseri bulguları ise genellikle düzensiz sınırlı, yüksek yoğunluklu (dans), spiküle (ışınsal uzantıları olan) kitleler veya şüpheli kümelenmiş mikrokalsifikasyonlar (küçük kireçlenme odakları) şeklinde olabilir.

3. Manyetik Rezonans Görüntüleme (Meme MRG)

Neden Kullanılır ve Ne Zaman Tercih Edilir: Meme MRG, jinekomasti değerlendirmesinde rutin olarak kullanılan bir yöntem değildir. Yüksek maliyeti ve jinekomasti gibi iyi huylu (benign) durumlar için genellikle gereğinden fazla hassas olması nedeniyle seçilmiş vakalarda kullanılır.

Başlıca endikasyonları şunlardır:

Tanısal Karmaşanın Devam Ettiği Durumlar: Mamografi ve ultrasonografinin sonuçlarının belirsiz kaldığı, tanısal bir ikilemin devam ettiği veya şüpheli bir bulgunun tam olarak karakterize edilemediği karmaşık vakalarda ek bilgi sağlayabilir.

Yüksek Meme Kanseri Riski Taşıyan Seçilmiş Hastalar: Özellikle bilinen genetik mutasyonu olan (BRCA gibi) veya çok güçlü aile öyküsü olan erkeklerde, diğer yöntemlerle net tanı konulamayan şüpheli durumlarda tarama veya tanı amaçlı düşünülebilir.

Silikon Pektoral İmplant Varlığında Değerlendirme: Erkeklerde estetik veya rekonstrüktif amaçlarla kullanılan pektoral implantların varlığında, alttaki meme dokusunu veya implant komplikasyonlarını (rüptür gibi) değerlendirmede MRG üstün olabilir.

Cerrahi Sonrası Değerlendirme veya Nüks Şüphesi: Nadiren, geçirilmiş jinekomasti veya meme kanseri cerrahisi sonrası skar dokusunu nüks hastalıktan ayırt etmede veya tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılabilir.

Bulgular: MRG, dokuların kontrast rezolüsyonu sayesinde glandüler dokuyu, yağ dokusunu ve olası patolojik lezyonları detaylı bir şekilde gösterebilir. Kontrast madde (gadolinyum) enjeksiyonu sonrası lezyonların kanlanma paternleri de değerlendirilerek malignite olasılığı hakkında ek ipuçları elde edilebilir.

4. Testis Ultrasonografisi

Neden Kullanılır ve Ne Zaman Tercih Edilir: Bu yöntem doğrudan meme dokusunu değil, jinekomastinin potansiyel bir nedenini araştırmak için kullanılır. Jinekomastinin altta yatan nedenlerinden biri, östrojen veya hCG (insan koryonik gonadotropin) salgılayan testis tümörleri (örneğin, Leydig hücreli tümörler, Sertoli hücreli tümörler veya bazı germ hücreli tümörler) olabilir.

Aşağıdaki durumlarda testis ultrasonografisi istenmelidir:

Açıklanamayan Hormonal Anormallikler: Kan testlerinde serum hCG seviyelerinde yükseklik, estradiol seviyelerinde belirgin artış veya testosteron seviyelerinde açıklanamayan değişiklikler saptanırsa.

Fizik Muayenede Testiküler Anormallik: Fizik muayene sırasında testiste ele gelen kitle, nodül, büyüme, küçülme (atrofi) veya kıvam değişikliği saptanırsa.

Ani Başlayan veya Hızla İlerleyen Jinekomasti: Özellikle yetişkin bir erkekte ani başlayan veya hızla ilerleyen jinekomasti, altta yatan bir tümöral durumu düşündürebilir.

Eşlik Eden Diğer Semptomlar: Testis ağrısı, skrotal şişlik gibi semptomların varlığında.

Bulgular: Testis ultrasonografisi, testisin iç yapısını detaylı olarak göstererek tümör, kist, inflamasyon (orşit), varikosel gibi patolojileri saptayabilir.

Özetle Uygulama Prensipleri:
• Genç (<35-40 yaş), tipik, bilateral (iki taraflı), ağrısız veya hafif hassas jinekomastisi olan ve fizik muayenesinde malignite şüphesi olmayan hastalarda, özellikle laboratuvar testleri normalse, genellikle ek görüntülemeye gerek duyulmayabilir.
• Fizik muayenede şüpheli bulgular (tek taraflılık, sert ve fikse kitle, cilt değişiklikleri, kanlı akıntı vb.) varlığında, yaşa bakılmaksızın mamografi ve/veya ultrasonografi, kanseri dışlamak ve jinekomastinin tipini belirlemek için önemlidir. Genellikle, eğer mamografi endikasyonu varsa, ultrasonografi de tamamlayıcı olarak istenir.
• Altta yatan hormonal bir neden (örneğin, hipogonadizm, tiroid hastalığı) düşünülüyorsa, ilgili laboratuvar testleri önceliklidir. Testis tümörü şüphesi varsa (örneğin, yüksek hCG veya testiste kitle), testis ultrasonografisi kritik öneme sahiptir.

Hangi görüntüleme yönteminin veya yöntem kombinasyonunun kullanılacağına, hastanın bireysel kendine özgü risk faktörleri, klinik prezentasyonu ve laboratuvar sonuçlarına göre hekim (genellikle plastik cerrah, endokrinolog veya aile hekimi) karar verecektir. Temel amaç, doğru bir tanıya ulaşmak, olası ciddi altta yatan durumları (özellikle erkek meme kanseri veya hormonal bozukluklar) dışlamak veya tespit etmek ve bu doğrultuda en uygun tedavi ve takip planını oluşturmaktır.

Ne Öğrendik

Jinekomasti değerlendirmesinde ultrasonografi genellikle genç hastalarda ve kitle karakterizasyonunda ilk tercihken, mamografi özellikle kanser şüphesi olan veya ileri yaştaki hastalarda kritik öneme sahiptir; testis ultrasonografisi ise hormonal nedenli jinekomastilerde altta yatan testis patolojisini araştırmak için kullanılırken, MRG sadece seçilmiş karmaşık vakalarda gereklidir.

Kaynaklar

Kanakis, G. A., et al. (2019). Başlık: EAA clinical practice guidelines—gynecomastia evaluation and management. Andrology, 7(6), 778–793. PMID: 31099174

Mathur R, Braunstein GD. Gynecomastia: pathomechanisms and treatment strategies. Horm Res. 1997;48(3):95-102. doi: 10.1159/000185497. PMID: 11546925.

Expert Panel on Breast Imaging:; Niell BL, Lourenco AP, Moy L, Baron P, Didwania AD, diFlorio-Alexander RM, Heller SL, Holbrook AI, Le-Petross HT, Lewin AA, Mehta TS, Slanetz PJ, Stuckey AR, Tuscano DS, Ulaner GA, Vincoff NS, Weinstein SP, Newell MS. ACR Appropriateness Criteria® Evaluation of the Symptomatic Male Breast. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11S):S313-S320. doi: 10.1016/j.jacr.2018.09.017. PMID: 30392600.