Jinekomastinin Şiddetini ve Tipini Değerlendirmede Hangi Sınıflandırma Sistemleri Kullanılır? Simon ve Rohrich Sınıflamaları Bu açıdan Ne Gibi Farklar ve Avantajlar Sunar?

Jinekomasti, erkeklerde meme dokusunun görünümü ve şiddeti açısından hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterebilen bir durumdur. Bu değişkenlik, hem hastaların estetik kaygılarını hem de cerrahların tedavi planlamasını etkiler.

Jinekomasti yönetiminde, özellikle cerrahi tedavi düşünüldüğünde, durumu objektif bir şekilde değerlendirmek, tedavi yaklaşımını standartlaştırmak, cerrahi planlamayı optimize etmek, farklı cerrahlar arasında iletişimde ortak bir dil oluşturmak ve tedavi sonuçlarını karşılaştırılabilir bir şekilde değerlendirmek amacıyla çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir.

Bu sistemler arasında klinik pratikte en yaygın kabul görenlerden ve en sık kullanılanlardan ikisi, Dr. Barry E. Simon ve arkadaşlarının 1973’te önerdiği Simon Sınıflandırması ile Dr. Rod J. Rohrich ve ekibinin 2003’te sunduğu Rohrich Sınıflandırması’dır.

Jinekomastinin Sınıflandırılmasının Önemi ve İhtiyacı

Jinekomasti, sadece meme dokusunda bir büyüme olmanın ötesinde, hastaların yaşam kalitesini, beden imajını, özgüvenini ve sosyal ilişkilerini olumsuz etkileyebilen bir durumdur. Tedavi seçenekleri arasında gözlem, medikal tedavi ve cerrahi tedavi bulunur.

Cerrahi tedavi genellikle en kesin çözümü sunar ve temel olarak fazla glandüler (salgı bezi) dokusunun çıkarılmasını (eksizyon veya subkutan mastektomi), fazla yağ dokusunun liposuction ile alınmasını ve gerektiğinde (özellikle şiddetli vakalarda veya aşırı kilo kaybı sonrası) fazla derinin çıkarılması ile meme başı-areola kompleksinin (NAC – Nipple-Areola Complex) yeniden konumlandırılmasını içerir.

Uygulanacak cerrahi tekniğin seçimi; jinekomastinin derecesine (meme büyüklüğünün miktarı), altta yatan doku tipine (glandüler mi, yağlı mı, yoksa her ikisi birden mi), cilt fazlalığının olup olmamasına, cildin elastikiyetine ve NAC’nin pozisyonu ile sarkma (ptozis) derecesine bağlıdır. Bu nedenle, jinekomastinin doğru ve standart bir şekilde sınıflandırılması, cerrahın en uygun ve kişiye özel tedavi stratejisini belirlemesine, hasta ile beklentileri net bir şekilde konuşmasına ve cerrahi sonuçların öngörülebilirliğini artırmasına yardımcı olur.

Simon Sınıflandırması (1973)

Dr. Barry E. Simon ve arkadaşları tarafından 1973 yılında “Plastic and Reconstructive Surgery” dergisinde yayınlanan bu sınıflandırma, jinekomastiyi temel olarak meme büyüklüğüne ve eşlik eden deri fazlalığının olup olmamasına göre dört ana evreye (grade) veya gruba ayırır. Bu sistem, basitliği, anlaşılırlığı ve klinik uygulanabilirliği nedeniyle uzun yıllardır yaygın olarak kullanılmaktadır:

Jinekomasti Evre I (Grade I):

Meme dokusunda küçük bir büyüme söz konusudur (<250 gram doku olarak tahmin edilir). Bu evrede gözle görülür veya cerrahi müdahale gerektirecek bir deri fazlalığı yoktur. Genellikle sadece glandüler doku artışı mevcuttur veya minimal yağ dokusu eşlik edebilir. Tedavisi sıklıkla periareolar (meme başı çevresi) bir insizyonla glandüler dokunun doğrudan eksizyonunu veya liposuction destekli eksizyonu içerir.

Jinekomasti Evre IIa (Grade IIa)

Orta derecede bir meme büyümesi vardır (yaklaşık 250-500 gram doku). Bu evrede de, Evre I’deki gibi, belirgin bir deri fazlalığı gözlenmez ve cilt elastikiyeti genellikle iyidir. Tedavi yaklaşımı Evre I’e benzer olabilir, ancak çıkarılacak doku miktarı daha fazladır.

Evre IIb (Grade IIb)

Orta derecede meme büyümesi (yaklaşık 250-500 gram doku) ile birlikte, minimal ila orta derecede bir deri fazlalığı da mevcuttur. Bu evrede, cilt elastikiyetine ve sarkma derecesine bağlı olarak, sadece doku çıkarılması yeterli olmayabilir ve periareolar eksizyonla birlikte bir miktar deri küçültme (periareolar mastopeksi) veya diğer cilt sıkılaştırma teknikleri gerekebilir.

Jinekomasti Evre III (Grade III)

Belirgin ve şiddetli bir meme büyümesi (>500 gram doku) vardır ve bu durum, önemli ölçüde deri fazlalığı ile karakterizedir. Bu evredeki jinekomasti, sıklıkla kadın memesine benzer bir sarkma (ptozis) görünümündedir ve NAC normal pozisyonunun altına inmiş olabilir. Tedavisi daha kapsamlı olup, sadece glandüler doku eksizyonu ve liposuction yeterli olmaz; aynı zamanda belirgin miktarda fazla derinin çıkarılması (örneğin, çeşitli mastopeksi teknikleri – periareolar, vertikal skar, ters T skar) ve NAC’nin daha yukarı ve estetik bir pozisyona yeniden konumlandırılması gerekebilir.

Simon sınıflandırması, jinekomastinin genel morfolojik görünümünü ve büyüklüğünü tanımlamada pratik ve faydalı olmakla birlikte, bazı sınırlılıklara sahiptir. Örneğin, glandüler doku ile yağ dokusu arasındaki ayrımı net bir şekilde yapmaz ve her evre için spesifik cerrahi tedavi algoritmalarıyla doğrudan ve güçlü bir bağlantı kurmaz. Bu nedenle, cerrahi planlamada bazen yetersiz kalabilir.

Rohrich Sınıflandırması (2003)

Dr. Rod J. Rohrich ve ekibi tarafından 2003 yılında “Plastic and Reconstructive Surgery” dergisinde sunulan bu sınıflandırma, jinekomastiyi tedaviye daha odaklı bir şekilde ele alır. Sistem, jinekomastiyi glandüler doku miktarı, eşlik eden yağ dokusu miktarı, cilt kalitesi ve elastikiyeti ile meme başı-areola kompleksinin (NAC) sarkma (ptozis) derecesine göre daha detaylı bir şekilde değerlendirir ve her evre için spesifik cerrahi tedavi algoritmaları önerir:

Jinekomasti Evre I (Grade I)

Minimal Hipertrofi (<250 gram glandüler doku olarak tahmin edilir)

• Özellikler: Bu evrede, meme büyümesi esas olarak glandüler dokudan kaynaklanır. Yağ dokusu ya çok azdır ya da hiç yoktur. Cilt fazlalığı veya NAC’de ptozis (sarkma) bulunmaz. Cilt elastikiyeti genellikle iyidir.

• Tedavi Algoritması: Tedavi genellikle minimal invaziv tekniklere odaklanır. Eğer minimal bir yağ dokusu varsa, öncelikle liposuction (geleneksel veya enerji bazlı) uygulanabilir. Ardından, glandüler dokunun çıkarılması için genellikle küçük bir periareolar insizyon (meme başı çevresinden yarım daire veya tam daire şeklinde) veya bazen daha da küçük bir kesi ile “pull-through” tekniği (glandüler dokunun küçük bir kesiden parçalar halinde çekilerek çıkarılması) gibi direkt glandüler eksizyon yöntemleri kullanılır. Amaç, minimal iz bırakarak glandüler dokuyu etkili bir şekilde çıkarmaktır.

Jinekomasti Evre II (Grade II)

Orta Derecede Hipertrofi (yaklaşık 250-500 gram glandüler doku)

• Özellikler: Bu evrede, glandüler doku artışına ek olarak, genellikle orta miktarda bir yağ dokusu birikimi de eşlik eder. Ciltte minimal bir fazlalık olabilir, ancak genellikle belirgin bir sarkma (ptozis) yoktur. Cilt elastikiyeti hala göreceli olarak iyi olabilir.

• Tedavi Algoritması: Tedavi genellikle kombine bir yaklaşım gerektirir. Öncelikle, fazla yağ dokusunu almak ve göğüs konturlarını şekillendirmek için liposuction (tercihen ultrason destekli liposuction [UAL] veya güç destekli liposuction [PAL] gibi daha etkili teknikler) uygulanır. Liposuction, aynı zamanda glandüler dokunun sınırlarını daha net ortaya koyarak eksizyonu kolaylaştırır. Ardından, kalan glandüler doku, periareolar bir insizyon aracılığıyla cerrahi olarak eksize edilir. Eğer minimal bir cilt fazlalığı varsa ve cilt elastikiyeti yeterliyse, bu genellikle ek bir cilt çıkarma işlemi gerektirmez; cilt zamanla yeni kontura adapte olabilir. Ancak, bazı durumlarda minimal bir periareolar deri eksizyonu (areola çevresinden halka şeklinde küçük bir deri şeridinin çıkarılması) cilt sıkılaşmasına yardımcı olmak için yapılabilir.

Jinekomasti Evre III (Grade III)

Şiddetli Hipertrofi (>500 gram glandüler doku)

• Özellikler: Bu evre, belirgin ve şiddetli bir meme büyümesi ile karakterizedir. Genellikle önemli miktarda glandüler doku ve eşlik eden belirgin bir yağ dokusu birikimi vardır. En önemlisi, bu evrede genellikle orta derecede bir cilt fazlalığı ve NAC’de ptozis (sarkma) da görülür. Meme altı kıvrımı (inframamarian fold) belirginleşmiş olabilir.

• Tedavi Algoritması: Tedavi daha kapsamlıdır ve çoklu cerrahi tekniklerin bir kombinasyonunu gerektirir. Öncelikle, yaygın yağ dokusunu ve bir miktar da glandüler dokuyu almak için kapsamlı bir liposuction (UAL veya PAL tercih edilir) uygulanır. Ardından, kalan ve genellikle oldukça büyük olan glandüler doku, periareolar bir insizyonla (bazen daha geniş bir kesi gerekebilir) dikkatlice eksize edilir. Bu evredeki en önemli zorluk, mevcut cilt fazlalığını ve NAC ptozisini düzeltmektir. Bu amaçla, çeşitli mastopeksi (meme dikleştirme) teknikleri uygulanır. Bunlar arasında konsantrik periareolar eksizyon (areola etrafından daha geniş bir deri halkasının çıkarılması), vertikal skar teknikleri (areola çevresindeki kesiye ek olarak, areolanın altından meme altı kıvrımına doğru dikey bir iz bırakan teknik) veya nadiren daha kısa bir horizontal (yatay) skar tekniği bulunabilir. Amaç, hem fazla dokuyu çıkarmak hem de NAC’yi daha yukarı ve estetik bir pozisyona taşımak, aynı zamanda fazla cildi alarak daha sıkı bir göğüs konturu oluşturmaktır.

Jinekomasti Evre IV (Grade IV)

Kadınsı Meme Görünümü (Makromasti ve Şiddetli Ptozis)

• Özellikler: Bu, jinekomastinin en şiddetli formudur ve memeler, belirgin bir kadınsı meme görünümüne (makromasti) sahiptir. Çok büyük miktarda glandüler ve yağ dokusu, ileri derecede cilt fazlalığı ve NAC’de ciddi bir sarkma (ptozis) ile karakterizedir. NAC genellikle meme altı kıvrımının altında bir pozisyondadır.

• Tedavi Algoritması: Tedavi, kadınlardaki meme küçültme (redüksiyon mammoplasti) ameliyatlarına benzer yaklaşımlar gerektirir. Kapsamlı liposuction ve subkutan mastektomi (glandüler dokunun tamamen çıkarılması) yapılır. En önemli adım, çok miktardaki fazla derinin çıkarılması ve NAC’nin yeni, daha yüksek ve estetik bir pozisyona taşınmasıdır. Bu genellikle daha uzun ve belirgin izler bırakan teknikler gerektirir (örneğin, ters T şeklinde bir iz veya geniş periareolar ve vertikal izler). Bazı çok şiddetli vakalarda, NAC’nin kanlanmasını koruyarak pediküllü bir flep olarak taşınması mümkün olmayabilir ve bu durumda serbest meme başı grefti (NAC’nin tamamen çıkarılıp, küçültülüp yeni yerine bir deri grefti olarak dikilmesi) tekniği gerekebilir.

Rohrich Sınıflandırmasının Avantajları

Rohrich sınıflandırması, Simon sistemine göre daha detaylıdır ve her bir jinekomasti evresi için spesifik cerrahi tedavi stratejileri önererek cerrahi planlamada daha iyi bir yol haritası sunar. Glandüler doku, yağ dokusu ve cilt fazlalığı/sarkma gibi üç ana bileşeni ayrı ayrı dikkate alması, cerrahın hastanın bireysel ihtiyaçlarına en uygun teknik kombinasyonunu seçmesine yardımcı olur. Bu da daha öngörülebilir ve tatmin edici estetik sonuçlar elde edilmesini sağlar.

Sınıflandırma Sistemlerinin Karşılaştırılması ve Klinik Önemi

Her iki sınıflandırma sistemi de (Simon ve Rohrich), jinekomasti yönetiminde ve cerrahlar arasında ortak bir dil oluşturulmasında değerli araçlardır. Simon sınıflandırması, daha basit ve hızlı bir genel değerlendirme için pratik olabilirken, Rohrich sınıflandırması cerrahi yaklaşımın belirlenmesinde daha spesifik, daha ayrıntılı ve daha yönlendiricidir. Günümüzde birçok plastik cerrah, Rohrich sınıflandırmasını veya bu sistemden esinlenerek geliştirdikleri kendi modifiye edilmiş yaklaşımlarını kullanmaktadır.

Nihayetinde, doğru bir sınıflandırma yapmak, sadece jinekomastinin derecesini belirlemekle kalmaz, aynı zamanda:

• En uygun cerrahi tekniğin veya teknik kombinasyonunun seçilmesine yardımcı olur.
• Hastaya ameliyatın kapsamı, olası izler ve iyileşme süreci hakkında daha net bilgi verilmesini sağlar.
• Hasta beklentilerinin gerçekçi bir zemine oturtulmasına katkıda bulunur.
• Cerrahi komplikasyon riskinin azaltılmasına ve hasta memnuniyetinin artırılmasına olanak tanır.
• Farklı cerrahların sonuçlarını karşılaştırmak ve bilimsel çalışmalarda standart bir değerlendirme sağlamak için de önemlidir.

Ne Öğrendik

Jinekomastinin şiddetini ve tipini değerlendirmek için kullanılan Simon ve Rohrich sınıflandırmaları, cerrahi tedavi planlamasında kritik öneme sahiptir; Simon sistemi genel bir çerçeve sunarken, Rohrich sistemi glandüler doku, yağ dokusu ve cilt fazlalığını daha detaylı analiz ederek her evre için spesifik tedavi algoritmaları önerir, bu da daha kişiselleştirilmiş ve başarılı cerrahi sonuçlara ulaşılmasına yardımcı olur.

Kaynaklar

1. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 1973 Jan;51(1):48-52. PMID: 4687568.

2. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):909-23; discussion 924-5. PMID: 12560721.

3. Cordova A, Moschella F. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(1):41-9. Epub 2007 Nov 5. PMID: 17983883.

4. Hammond DC. Surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1 Suppl):61e-68e.. PMID: 19568140.

5. Holzmer SW, Lewis PG, Landau MJ, Hill ME. Surgical Management of Gynecomastia: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Oct 29;8(10):e3161. PMID: 33173677; PMCID: PMC7647635.