Jinekomastinin Tipi (Meme Dokusu, Yağ ya da Karışık) ve Derecesi Nasıl Belirlenir, Hangi Değerlendirme Yöntemleri Kullanılır?

Jinekomasti herkeste aynı şekilde ve aynı şiddette görülmez. Aksine, jinekomastinin görünümü, altta yatan doku kompozisyonu (glandüler mi, yağlı mı, yoksa her ikisinin birleşimi mi), büyüklüğün miktarı, cilt fazlalığının olup olmaması ve meme başı-areola kompleksinin (NAC) pozisyonu gibi birçok faktöre bağlı olarak kişiden kişiye önemli ölçüde farklılık gösterir.

Bu nedenle, plastik cerrahlar ve diğer ilgili uzmanlık alanlarındaki doktorlar (endokrinologlar, genel cerrahlar, ürologlar), jinekomastinin hem “tipini” (yani, hangi doku türünün baskın olduğuna göre) hem de “derecesini” (yani, meme büyüklüğünün ve eşlik eden sarkmanın şiddetine göre) doğru bir şekilde belirlemek için çeşitli klinik değerlendirme yöntemleri ve sınıflandırma sistemleri kullanırlar.

Bu sınıflandırmalar, hastaya en uygun tedavi yöntemini (tıbbi mi, cerrahi mi; cerrahi ise hangi teknik veya tekniklerin kombinasyonu) seçmek, cerrahi planlamayı optimize etmek, hastanın beklentilerini gerçekçi bir şekilde yönetmek ve tedavi sonuçlarını objektif olarak değerlendirmek açısından kritik bir öneme sahiptir.

Jinekomastiyi Değerlendirme ve Sınıflandırma Yöntemleri

1. Kapsamlı Fizik Muayene (En Temel ve En Önemli Adım)

• Fizik muayene: Jinekomastinin tipini ve derecesini belirlemede en temel ve en önemli adımdır. Deneyimli bir hekim, genellikle sadece fizik muayene ile jinekomastinin ana özelliklerini büyük ölçüde saptayabilir.

• Palpasyon (Elle Muayene): Doktor, her iki memeyi de dikkatlice elle muayene ederek (palpe ederek) büyüyen dokunun niteliğini (kıvamını, sınırlarını, hareketliliğini, hassasiyetini) anlamaya çalışır.

• Gerçek Glandüler Jinekomasti: Genellikle meme ucunun (nipple) ve areolanın (meme başı etrafındaki koyu renkli halka) hemen altında, daha sert, lastik kıvamında, disk şeklinde veya bazen daha yaygın, nodüler bir kitle hissedilir. Bu, gerçek meme bezi (glandüler) dokusunun büyüdüğünü ve çoğaldığını gösterir.

• Psödojinekomasti (Lipomasti veya Yalancı Jinekomasti): Göğüs bölgesi genellikle daha yumuşak, daha diffüz (yaygın) bir dolgunluk gösterir ve meme başı altında belirgin, sert bir glandüler kitle ele gelmez. Bu durumda, meme büyümesi esas olarak aşırı yağ dokusundaki (adipoz doku) artışa bağlıdır ve sıklıkla genel obezite veya kilo fazlalığı ile ilişkilidir.

• Karışık (Mikst) Tip Jinekomasti: Hem sert glandüler meme bezi dokusunda bir artış hem de çevresinde veya üzerinde aşırı yağ dokusu birikimi bir arada bulunabilir. Klinik pratikte en sık karşılaşılan jinekomasti formudur.

• Görsel Değerlendirme (İnspeksiyon): Doktor, hastanın göğüs bölgesini hem ayakta hem de gerekirse yatar pozisyonda dikkatlice gözlemler. Bu sırada şunlar değerlendirilir:

• Memenin genel büyüklüğü, hacmi ve şekli (konik mi, sarkık mı, yuvarlak mı).

• Meme başı-areola kompleksinin (NAC) pozisyonu, boyutu ve şekli.

• Cilt fazlalığının olup olmadığı ve derecesi.

• Memede sarkma (ptozis) olup olmadığı ve varsa derecesi (meme altı kıvrımına göre NAC’nin konumu).

• Her iki meme arasında asimetri (boyut veya şekil farklılığı) olup olmadığı.

2. Hastanın Tıbbi Öyküsü (Anamnez)

• Jinekomastinin ne zaman başladığı, ne kadar süredir devam ettiği ve nasıl bir seyir izlediği (hızlı mı büyüyor, stabil mi kalıyor, küçülüyor mu).

• Ağrı, hassasiyet, meme başı akıntısı gibi ek şikayetlerin olup olmadığı.

• Hastanın kullandığı tüm ilaçlar (reçeteli, reçetesiz, bitkisel takviyeler, anabolik steroidler), çünkü bazı ilaçlar jinekomastiye neden olabilir.

• Altta yatan başka sistemik hastalıkların (karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, tiroid fonksiyon bozuklukları, hormonal tümörler vb.) varlığı.

• Ailede benzer bir durumun (jinekomasti) veya erkek/kadın meme kanseri öyküsünün olup olmadığı.

• Aşırı alkol tüketimi veya yasa dışı madde kullanımı gibi alışkanlıklar.

3. Görüntüleme Yöntemleri (Gerekli Görüldüğünde)

• Mamografi ve/veya Meme Ultrasonografisi (USG): Özellikle tek taraflı jinekomasti varlığında, fizik muayenede şüpheli bir kitle (sert, fikse, düzensiz) saptandığında, meme başı akıntısı veya cilt değişiklikleri gibi “kırmızı bayrak” belirtileri olduğunda veya erkek meme kanseri riskini dışlamak amacıyla (özellikle ileri yaştaki hastalarda veya risk faktörleri olanlarda) bu görüntüleme yöntemleri istenebilir. Bu yöntemler, aynı zamanda meme dokusunun kompozisyonunu (glandüler doku miktarı ile yağ dokusu miktarını) daha objektif bir şekilde ayırt etmeye ve jinekomastinin tipini doğrulamaya yardımcı olabilir.

Jinekomasti Tiplerinin Sınıflandırılması (Altta Yatan Doku Niteliğine Göre):

Doktorlar, jinekomastiyi genellikle altta yatan ve baskın olan doku tipine göre temel olarak üçe ayırır. Bu ayrım, tedavi planlamasında kritik öneme sahiptir:

• Tip 1: Gerçek Jinekomasti (Glandüler Jinekomasti veya Duktal-Stromal Hiperplazi): Bu tipte, meme büyümesi esas olarak meme bezi (glandüler) dokusunun ve onu çevreleyen stromal (bağ) dokunun çoğalması ve hipertrofisinden (büyümesinden) kaynaklanır. Palpasyonda genellikle sert, lastik kıvamında, disk şeklinde bir kitle olarak hissedilir.

• Tip 2: Psödojinekomasti (Lipomasti veya Yalancı Jinekomasti): Bu tipte, meme büyümesi esas olarak meme bölgesindeki aşırı yağ dokusu (adipoz doku) birikiminden kaynaklanır. Gerçek glandüler meme dokusunda anlamlı bir artış yoktur veya çok minimaldir. Palpasyonda genellikle daha yumuşak, yaygın bir dolgunluk hissi verir.

• Tip 3: Karışık (Mikst) Tip Jinekomasti: Bu, klinik pratikte en sık karşılaşılan formdur. Hem meme bezi (glandüler) dokusunda bir artış hem de çevresinde veya üzerinde aşırı yağ dokusu birikimi bir arada bulunur.

Jinekomasti Derecelerinin Sınıflandırılması (Meme Büyüklüğü ve Sarkmanın Şiddetine Göre):

Jinekomastinin şiddetini (yani, meme büyüklüğünün miktarını, cilt fazlalığını ve sarkma derecesini) objektif bir şekilde belirlemek ve cerrahi yaklaşımı standartlaştırmak için çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. Bu sistemler arasında klinik pratikte en yaygın olarak kullanılanlardan biri, Dr. Barry E. Simon ve arkadaşlarının 1973’te önerdiği Simon Sınıflaması’dır:

Grade I (Hafif Derece Jinekomasti)

• Meme ucunun (nipple) ve areolanın hemen altında, genellikle sınırlı, küçük bir meme dokusu büyümesi vardır.

• Gözle görülür bir cilt fazlalığı veya sarkma (ptozis) yoktur.

• Meme büyüklüğü genellikle göğüs duvarının genel konturunu çok fazla bozmaz.

Grade II (Orta Derece Jinekomasti)

• Meme büyümesi daha yaygındır ve meme dokusu göğüs duvarına doğru daha belirgin bir şekilde uzanır.

• Bu evre kendi içinde iki alt gruba ayrılır:

• Grade IIa: Orta derecede meme büyümesi vardır, ancak hala belirgin bir cilt fazlalığı veya sarkma gözlenmez. Cilt elastikiyeti genellikle iyidir.

• Grade IIb: Orta derecede meme büyümesine ek olarak, minimal ila orta derecede bir cilt fazlalığı ve/veya meme başı-areola kompleksinde (NAC) hafif bir sarkma (ptozis) başlangıcı görülebilir.

Grade III (Şiddetli Derece Jinekomasti):

• Bu evrede, memelerde belirgin ve yaygın bir büyüme (kadınsı meme görünümüne yakın) söz konusudur.

• Önemli ölçüde cilt fazlalığı ve NAC’de belirgin bir sarkma (ptozis) mevcuttur. Meme altı kıvrımı (inframamarian fold) belirginleşmiş olabilir ve NAC genellikle bu kıvrımın seviyesine veya altına inmiştir.

• Görünüm, küçük veya orta büyüklükte bir kadın memesini andırabilir.

Başka sınıflandırma sistemleri de (örneğin, Dr. Rod J. Rohrich ve arkadaşlarının 2003’te önerdiği Rohrich Sınıflaması veya Dr. Angelo Cordova ve arkadaşlarının 2008’de sunduğu Cordova Sınıflaması) mevcut olup, bunlar da benzer şekilde meme dokusunun miktarını, yağ dokusu komponentini, cilt kalitesini ve fazlalığını, sarkma derecesini ve NAC pozisyonunu temel alarak daha detaylı alt gruplamalar ve tedavi algoritmaları sunarlar. Rohrich sınıflandırması, özellikle cerrahi planlamada tedaviye yönelik bir yaklaşım sunduğu için modern pratikte sıkça referans alınır.

Bu Sınıflandırmaların Klinik Pratikteki Önemi Nedir?

• Doğru ve Objektif Teşhis: Jinekomastinin tipini (glandüler, yağlı, karışık) ve derecesini (şiddetini) doğru bir şekilde anlamak, altta yatan olası nedenleri belirlemeye ve ayırıcı tanıyı daraltmaya yardımcı olabilir.

• Kişiye Özel Tedavi Planlaması: En önemli faydası, hastaya en uygun tedavi yöntemini seçmektir.

Örneğin, sadece yağ dokusundan oluşan psödojinekomasti (Tip 2) genellikle tek başına liposuction ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Belirgin glandüler doku içeren gerçek jinekomasti (Tip 1) veya karışık tip jinekomasti (Tip 3) ise, glandüler dokunun cerrahi olarak çıkarılmasını (eksizyon veya subkütan mastektomi) ve genellikle buna ek olarak liposuction yapılmasını gerektirir.

Simon Grade III veya Rohrich Grade III-IV gibi ileri derecelerdeki şiddetli jinekomastilerde ise, sadece doku çıkarmak yeterli olmaz; aynı zamanda fazla ve sarkmış olan cildin de çıkarılması (çeşitli mastopeksi teknikleri) ve meme başı-areola kompleksinin (NAC) daha yukarı ve estetik bir pozisyona yeniden konumlandırılması gerekebilir. Bu da ameliyatın kapsamını ve kalacak izlerin tipini değiştirir.

• Hasta Beklentilerinin Gerçekçi Bir Şekilde Yönetilmesi: Yapılan sınıflandırma, hastaya ameliyat sonrası elde edilebilecek olası sonuçlar, iyileşme süreci ve kalacak izler hakkında daha net, daha somut ve daha gerçekçi bilgiler verilmesini sağlar. Bu da hasta memnuniyetini artırır.

• Cerrahlar Arasında Ortak Bir Dil ve İletişim Sağlanması: Standart sınıflandırma sistemleri, farklı cerrahların veya hekimlerin aynı vakayı değerlendirirken veya tedavi seçeneklerini tartışırken ortak bir dil kullanmalarına, birbirlerini daha iyi anlamalarına ve bilimsel çalışmalarda sonuçları karşılaştırılabilir bir şekilde rapor etmelerine olanak tanır.

Ne Öğrendik

Jinekomasti herkeste aynı olmayıp, doktorlar tarafından altta yatan doku tipine göre (glandüler, yağlı veya karışık) ve meme büyüklüğünün şiddeti ile cilt sarkmasına göre (en sık Simon Sınıflaması kullanılarak Grade I, IIa, IIb, III şeklinde) çeşitli klinik değerlendirme yöntemleri ve sınıflandırma sistemleri kullanılarak derecelendirilir; bu kişiye özel değerlendirme, en uygun cerrahi veya medikal tedavi stratejisinin belirlenmesi, hasta beklentilerinin doğru yönetilmesi ve en iyi estetik sonucun elde edilmesi için hayati öneme sahiptir.

Kaynaklar

1. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 1973 Jan;51(1):48-52.PMID: 4687568.

2. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):909-23; discussion 924-5. PMID: 12560721.

3. Cordova A, Moschella F. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(1):41-9. Epub 2007 Nov 5. PMID: 17983883.

4. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5.PMID: 19880691; PMCID: PMC2770912.

5. Hammond DC. Surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1 Suppl):61e-68e. PMID: 19568140.