Jinekomastiye Eşlik Eden Meme Başı Akıntısı Nasıl Değerlendirilmelidir?
Erkeklerde görülen jinekomasti (meme glandüler dokusunun iyi huylu büyümesi) varlığında, meme başından (nipple) kendiliğinden veya memenin sıkılmasıyla (ekspresyonla) bir akıntı gelmesi (nipple discharge), genellikle beklenen, sık rastlanan veya normal kabul edilen bir bulgu değildir. Çoğu basit fizyolojik (ergenlik, yaşlılık dönemlerindeki doğal hormonal dalgalanmalara bağlı) veya idiyopatik (nedeni bilinmeyen) jinekomasti vakasında meme başı akıntısı görülmez.
Meme başı akıntısının varlığı, özellikle tek taraflı (unilateral), kanlı (hemorajik veya hemoseröz), seröz (berrak, saman sarısı), pürülan (irinli) veya kendiliğinden (spontan) geliyorsa, jinekomastinin kendisinden ziyade, altta yatan başka bir patolojiye (iyi huylu veya nadiren kötü huylu bir meme hastalığı) veya jinekomastiye yol açan ortak bir hormonal dengesizliğe (örneğin, hiperprolaktinemi) işaret edebilen, dikkatle ve acilen incelenmesi gereken önemli bir klinik bulgudur. Bu durum, ayırıcı tanıda çeşitli benign (iyi huylu) ve nadiren de olsa malign (kötü huylu) durumların göz önünde bulundurulmasını ve kapsamlı bir tıbbi değerlendirme yapılmasını gerektirir.
Jinekomasti ile Birlikte (veya Jinekomasti Olmaksızın) Erkeklerde Meme Başı Akıntısına Neden Olabilecek Başlıca Durumlar ve Mekanizmalar
1. Hiperprolaktinemi (Kanda Prolaktin Hormonu Seviyesinin Yüksek Olması)
• En Sık Nedenlerden Biri (Özellikle Süt Benzeri Akıntıda): Prolaktin, beyindeki hipofiz bezinin ön lobundan salgılanan ve temel fizyolojik görevi kadınlarda süt üretimini (laktasyon) uyarmak ve sürdürmek olan bir polipeptit hormondur. Erkeklerde kan prolaktin seviyelerinin normalden yüksek olması (hiperprolaktinemi), hem jinekomasti gelişimine (özellikle hipotalamik-pituiter-gonadal [HPG] ekseni baskılayarak sekonder hipogonadizme [düşük testosteron] yol açması ve bu sayede östrojen/androjen dengesini bozması yoluyla) hem de galaktoreye (meme başından süt veya süt benzeri bir akıntı gelmesi) neden olabilir. Prolaktin, meme dokusundaki prolaktin reseptörlerini doğrudan uyararak duktal epitel hücrelerinde proliferasyona (çoğalma) ve sıvı sekresyonuna (salgılanmasına) yol açabilir.
Hiperprolaktinemiye Yol Açabilen Durumlar
• Prolaktinoma: Hipofiz bezinin prolaktin salgılayan iyi huylu (benign) bir tümörüdür (adenom). Erkeklerde hiperprolaktineminin ve buna bağlı galaktorenin en sık organik nedenlerinden biridir.
• İlaç Kullanımı (Farmakolojik Nedenler): Birçok yaygın kullanılan ilaç, dopaminerjik sistemi (dopamin, prolaktin salınımını normalde baskılayan ana faktördür) etkileyerek veya dopamin reseptörlerini bloke ederek prolaktin seviyelerini artırabilir. Örnekler arasında bazı antipsikotikler (özellikle risperidon, haloperidol gibi), antidepresanlar (özellikle trisiklik antidepresanlar ve bazı SSRI’lar), antiemetikler (bulantı-kusma önleyiciler; örneğin, metoklopramid, domperidon), bazı antihipertansifler (örneğin, verapamil, metildopa) ve opiyatlar (morfin, eroin) bulunur.
• Primer Hipotiroidizm: Tiroid hormonlarının (T4, T3) yetersiz üretildiği bu durumda, hipotalamustan salgılanan Tirotropin Salgılatıcı Hormon (TRH) seviyeleri artar. Artmış TRH, hipofizden hem Tiroid Stimüle Edici Hormon (TSH) salınımını hem de prolaktin salınımını uyarır.
• Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) ve Kronik Karaciğer Yetmezliği (Siroz): Bu durumlarda, prolaktinin vücuttan normal şekilde atılımı (klerensi) azalabilir veya genel hormonal denge bozulabilir, bu da prolaktin seviyelerinin yükselmesine ve hiperprolaktinemiye neden olabilir.
• Göğüs Duvarı Uyarımı veya Travması: Nadiren, kronik göğüs duvarı irritasyonuna (tahrişine) neden olan durumlar (örneğin, herpes zoster [zona] enfeksiyonu sonrası, göğüs cerrahisi, tekrarlayan travma) afferent (merkeze giden) sinir yolları aracılığıyla refleks bir mekanizmayla prolaktin salınımını artırabilir.
• Akıntının Karakteristik Özellikleri: Hiperprolaktinemiye bağlı meme başı akıntısı genellikle bilateral (iki taraflı, her iki memeden de gelir), süt benzeri (beyaz, opak – galaktore olarak adlandırılır) veya bazen berrak renktedir. Çoğunlukla memelerin sıkılmasıyla (ekspresyonla) gelir, ancak bazen kendiliğinden (spontan) de olabilir ve iç çamaşırında leke bırakabilir.;
2. Erkek Meme Kanseri (EMK)
Erkeklerde meme kanseri (EMK) nadir görülmekle birlikte (tüm meme kanserlerinin yaklaşık %1’ini oluşturur), jinekomasti ile karıştırılabilecek bir meme kitlesine ek olarak, meme başı akıntısı ile de kendini gösterebilir. Bu nedenle, özellikle belirli özelliklere sahip bir akıntı varlığında EMK olasılığı her zaman dışlanmalıdır. Meme kanserine bağlı meme başı akıntısı, genellikle aşağıdaki karakteristik özelliklere sahiptir:
• Tek taraflı (Unilateral): Sadece bir memeden ve genellikle tek bir kanaldan gelir.
• Kendiliğinden (Spontan): Memeyi sıkmadan, kendiliğinden iç çamaşırına veya tişörte bulaşır.
• Kanlı (Hemorajik veya Hemoseröz): Kırmızı, pembe, pas rengi veya kahverengi olabilir. Bu, en şüpheli akıntı tipidir.
• Seröz (Berrak Sarı): Şeffaf, saman sarısı bir sıvı şeklinde olabilir.
Bu tür bir akıntıya, genellikle memede ele gelen sert, düzensiz sınırlı, çevre dokulara yapışık (fikse) bir kitle, meme başı çekintisi (retraksiyonu), meme cildinde değişiklikler (portakal kabuğu görünümü, ülserasyon) veya koltuk altında (aksiller) ele gelen sert bir lenf nodu büyümesi gibi diğer şüpheli malignite bulguları eşlik edebilir. Jinekomastik doku genellikle meme başı arkasında daha simetrik, lastik kıvamında ve hareketli bir yapıdadır. Ancak, bu ayrım her zaman net olmayabilir ve erkek meme kanseri olasılığını kesin olarak dışlamak için mutlaka ileri tetkik (mamografi, meme ultrasonografisi ve şüpheli lezyondan biyopsi) yapılması şarttır.
3. İntraduktal Papillom
Bunlar, meme kanalları (duktuslar) içinde gelişen, küçük, parmak benzeri veya karnabahar benzeri çıkıntılar (polipoid yapılar) oluşturan iyi huylu (benign) tümörlerdir. Kadınlarda daha sık görülmekle birlikte, erkeklerde de meme başı akıntısının (özellikle tek taraflı, kendiliğinden gelen, kanlı veya seröz nitelikteki akıntıların) önemli ve sık görülen nedenlerinden biri olabilir. Genellikle tek bir süt kanalından kaynaklanır ve bazen meme başının hemen altında küçük bir kitle olarak da hissedilebilir. Jinekomasti ile birlikte bulunması genellikle tesadüfidir veya altta yatan ortak bir hormonal zemin (örneğin, östrojenik uyarı) her iki durumun da gelişimine katkıda bulunuyor olabilir. Tanı ve tedavi için genellikle cerrahi eksizyon (etkilenen kanalın çıkarılması – duktektomi veya mikrodohektomi) gerekir.
4. Dukt Ektazisi (Meme Kanal Genişlemesi)
• Meme kanallarının (özellikle ana subareolar kanalların) anormal bir şekilde genişlemesi, duvarlarının kalınlaşması ve içinde hücresel döküntüler ile koyu kıvamlı salgıların (sekresyonların) birikmesi ile karakterize, genellikle iyi huylu (benign) bir durumdur. Genellikle perimenopozal ve postmenopozal kadınlarda daha sık görülse de, nadiren erkeklerde de rastlanabilir. Meme başı akıntısı genellikle yapışkan, koyu kıvamlı, yeşilimsi, kahverengimsi, gri veya siyahımsı renkte olabilir ve birden fazla kanaldan (multiduktal) gelebilir. Meme başı çekintisi (retraksiyonu) ve periareolar (meme başı çevresi) bölgede inflamasyon (iltihaplanma), ağrı, hassasiyet veya ele gelen bir kitle (genellikle granülomatöz reaksiyona bağlı) de eşlik edebilir. Eşlik eden jinekomasti olabilir.
5. Enfeksiyon veya İnflamasyon (Mastit, Meme Absesi)
• Meme dokusunun bakteriyel (nadiren fungal) bir enfeksiyonu (mastit) veya bunun sonucunda meme içinde lokalize bir irin (püy) birikimi olan bir apse (meme absesi) gelişimi, özellikle pürülan (irinli), sarı-yeşil renkli, bulanık veya kötü kokulu bir meme başı akıntısına neden olabilir. Bu durumda, memede genellikle şiddetli ağrı, belirgin kızarıklık (eritem), ısı artışı, şişlik (ödem) ve dokunmakla aşırı hassasiyet gibi akut inflamasyon bulguları da eşlik eder. Hastada ateş, titreme, halsizlik gibi sistemik enfeksiyon belirtileri de görülebilir. Jinekomastik (büyümüş) meme dokusu, travmaya veya meme başındaki çatlaklar yoluyla cilt bütünlüğünün bozulmasına daha açık olabilir ve bu da enfeksiyon gelişme riskini bir miktar artırabilir.
6. Bazı İlaçların Doğrudan Etkisi (Prolaktin Mekanizması Dışında)
Östrojen içeren ilaçlar (örneğin, prostat kanseri tedavisinde kullanılanlar) veya fitoöstrojenler (bazı bitkisel takviyeler veya cilde uygulanan kremler yoluyla vücuda alınan) hem jinekomasti gelişimine hem de meme dokusunda duktal sistemin uyarılmasına neden olarak nadiren seröz veya süt benzeri olmayan (non-galaktoreik) bir akıntıya yol açabilir.
Jinekomasti ve Meme Başı Akıntısı Durumunda Klinik Değerlendirme ve Tanısal Yaklaşım
Jinekomasti ile birlikte meme başı akıntısı şikayeti olan bir erkek hastada, ayırıcı tanı için sistemli bir yaklaşım izlenmelidir:
1. Detaylı Tıbbi Öykü (Anamnez)
Akıntının özellikleri (rengi, kıvamı, kokusu, miktarı), başlangıç zamanı ve süresi, tek mi çift taraflı mı olduğu, kendiliğinden mi yoksa memeyi sıkmakla mı geldiği, eşlik eden diğer semptomlar (ağrı, ele gelen kitle, ateş, kilo kaybı vb.), hastanın kullandığı tüm ilaçlar (reçeteli, reçetesiz, bitkisel takviyeler, yasa dışı maddeler), altta yatan bilinen hastalıkları (karaciğer, böbrek, tiroid hastalığı, diyabet vb.) ve ailede meme kanseri öyküsü dikkatlice sorgulanmalıdır.
2. Kapsamlı Fizik Muayene
Her iki memenin inspeksiyonu (gözlem) ve palpasyonu (elle muayenesi) yapılarak jinekomastinin varlığı, derecesi, kıvamı, hassasiyeti, olası kitleler, cilt veya meme başı değişiklikleri değerlendirilir. Aksiller (koltuk altı) ve supraklaviküler (köprücük kemiği üstü) lenf nodları da muayene edilmelidir. Testis muayenesi de önemlidir.
3. Laboratuvar Testleri
Serum prolaktin düzeyi (hiperprolaktinemiyi dışlamak veya doğrulamak için en önemli testlerden biri), tam kan sayımı, sedimentasyon hızı veya C-reaktif protein (CRP – enfeksiyon veya inflamasyon belirteçleri), testosteron (total ve serbest), östradiol (E2), Luteinleştirici Hormon (LH), Folikül Stimüle Edici Hormon (FSH), tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4), karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, GGT, bilirubin, albümin) ve böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin) istenebilir. Eğer hCG salgılayan bir tümör şüphesi varsa, serum beta-hCG düzeyi de mutlaka ölçülmelidir.
4. Görüntüleme Yöntemleri
• Meme Ultrasonografisi (USG): Meme başı akıntısının değerlendirilmesinde, özellikle altta yatan bir kitle, kist, dilate (genişlemiş) bir kanal veya kanal içinde yer alan bir lezyon (intraduktal papillom gibi) olup olmadığını saptamada ilk tercih edilen yöntemlerden biridir.
• Mamografi: Özellikle 35-40 yaş üstü erkeklerde, tek taraflı veya şüpheli (kanlı, seröz) bir meme başı akıntısı varlığında veya ultrasonografide şüpheli bulgular saptandığında, erkek meme kanserini dışlamak veya duktal sistemdeki patolojileri (örneğin, dukt ektazisi, intraduktal kalsifikasyonlar) daha iyi değerlendirmek için çok önemlidir.
• Duktografi (Galaktografi): Meme başından, akıntının geldiği düşünülen kanala ince bir kateter yerleştirilerek kontrast madde verilmesi ve ardından mamografik görüntülerin alınması işlemidir. Özellikle tek bir kanaldan gelen akıntılarda, kanal içindeki bir dolma defektini (papillom, erken evre kanser) saptamada faydalı olabilir, ancak günümüzde teknik zorlukları ve invaziv olması nedeniyle yerini daha çok MRG veya gelişmiş USG tekniklerine bırakmaktadır.
• Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Diğer görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarının belirsiz kaldığı veya şüphenin devam ettiği seçilmiş vakalarda, özellikle intraduktal lezyonları, gizli bir maligniteyi veya meme kanserinin yaygınlığını saptamada daha hassas ve detaylı bilgi sağlayabilir. Kontrastlı dinamik MRG, lezyonların kanlanma paternlerini de göstererek ayırıcı tanıya yardımcı olabilir.
5. Meme Başı Akıntısının Sitolojik İncelenmesi: Meme başından gelen akıntıdan steril bir şekilde bir örnek alınarak (genellikle bir mikroskop lamı üzerine yayılarak veya sıvı bazlı bir ortama toplanarak) patoloji laboratuvarına gönderilir ve mikroskop altında hücrelerin (epitel hücreleri, kan hücreleri, inflamatuar hücreler, malign [kanser] hücreler) incelenmesi işlemidir. Malign hücrelerin, atipik hücrelerin veya enfeksiyon bulgularının (bakteri, lökosit) varlığını gösterebilir. Ancak, meme başı akıntısı sitolojisinin duyarlılığı (özellikle kanser tanısında) düşüktür ve normal bir sitoloji sonucu maligniteyi kesin olarak dışlamaz.
6. Biyopsi (Kesin Tanı İçin): Eğer klinik muayene veya görüntüleme yöntemleri (USG, mamografi, MRG) sonucunda şüpheli bir kitle, lezyon veya duktal anormallik saptanırsa, kesin tanı için bu şüpheli bölgeden doku örneği alınması (genellikle görüntüleme eşliğinde kalın iğne [core] biyopsisi veya vakum destekli biyopsi) veya cerrahi eksizyonel biyopsi (şüpheli lezyonun veya etkilenen kanalın cerrahi olarak tamamen çıkarılması) şarttır. Alınan doku örneği patolojik olarak incelenerek kesin tanı konulur.
Ne Öğrendik
Jinekomasti varlığında meme başından akıntı gelmesi genellikle normal bir bulgu değildir ve altta yatan bir patolojiye (hormonal, enfeksiyöz, benign veya nadiren malign bir meme hastalığı) işaret edebilir; özellikle tek taraflı, kanlı veya kendiliğinden gelen bir akıntı durumunda erkek meme kanseri, intraduktal papillom gibi ciddi durumlar ile hiperprolaktinemi gibi hormonal bozukluklar mutlaka dışlanmalı ve bu amaçla kapsamlı bir tıbbi değerlendirme (hormonal testler, meme görüntülemesi [USG, mamografi], akıntı sitolojisi ve gerekirse biyopsi) yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5. PMID: 19880691; PMCID: PMC2770912.
2. Sakorafas GH. Nipple discharge: current diagnostic and therapeutic approaches. Cancer Treat Rev. 2001 Oct;27(5):275-82. PMID: 11871863.
3. Sansone A, Romanelli F, Sansone M, Lenzi A, Di Luigi L. Gynecomastia and hormones. Endocrine. 2017 Jan;55(1):37-44. Epub 2016 May 4. PMID: 27145756.
4. Leis HP Jr. Management of nipple discharge. World J Surg. 1989 Nov-Dec;13(6):736-42. PMID: 2696228.
5. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/21014-nipple-discharge
6. King TA, Carter KM, Bolton JS, Fuhrman GM. A simple approach to nipple discharge. Am Surg. 2000 Oct;66(10):960-5; discussion 965-6. PMID: 11261625.
7. Morrogh M, King TA. The significance of nipple discharge of the male breast. Breast J. 2009 Nov-Dec;15(6):632-8. 2009 Sep 7. PMID: 19735390.