Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Jinekomasti Neden Daha Yaygındır?

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), böbrek fonksiyonlarının ilerleyici ve geri dönüşümsüz bir şekilde kaybı ile karakterize olan ciddi bir klinik durumdur. KBY ilerledikçe, böbreklerin vücuttan atık ürünleri süzme, sıvı ve elektrolit dengesini düzenleme, kan basıncını kontrol etme ve bazı hormonları üretme veya aktive etme gibi hayati fonksiyonları bozulur. Bu bozulmalar, vücutta geniş kapsamlı sistemik etkilere ve hormonal dengesizliklere yol açarak birçok organ ve sistemi olumsuz etkiler. Bu etkilerden biri de erkeklerde meme glandüler (salgı bezi) dokusunun anormal ve iyi huylu (benign) büyümesi olan jinekomastidir. KBY hastalarında jinekomasti görülme sıklığı (prevalansı), hastalığın evresine (özellikle son dönem böbrek yetmezliği – SDBY), hastanın yaşına ve uygulanan tedavi yöntemlerine (örneğin, diyaliz türü) bağlı olarak değişkenlik göstermekle birlikte, çeşitli çalışmalarda %30 ila %50 arasında, hatta bazı serilerde daha yüksek oranlarda rapor edilmektedir.

Kronik Böbrek Yetmezliğinde (KBY) Jinekomasti Gelişiminin Altında Yatan Karmaşık Mekanizmalar

KBY hastalarında jinekomasti gelişiminin altında yatan mekanizmalar karmaşık ve multifaktöriyeldir, ancak temel olarak östrojen ve androjen hormonları arasındaki dengenin östrojen lehine bozulması üzerine kuruludur. Normal koşullarda, erkeklerde düşük seviyelerde östrojen bulunurken, androjenler (özellikle testosteron) baskındır ve bu denge, meme dokusunun gelişimini ve büyümesini baskılar. KBY’de bu denge çeşitli yollarla bozulur:

1. Hormonal Dengesizlikler (Ana Neden)

Azalmış Testosteron Seviyeleri ve Etkisi (Hipogonadizm): KBY hastalarında hipogonadizm sık görülen bir durumdur ve jinekomasti gelişiminde önemli bir rol oynar.

Primer Hipogonadizm (Testis Kaynaklı): Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, testislerdeki Leydig hücrelerinin (testosteron üreten hücreler) fonksiyonu bozulabilir. Üremik toksinlerin (üre, kreatinin, parathormon gibi böbrek yetmezliğinde kanda biriken zararlı maddeler) doğrudan testiküler toksisitesi, testislerdeki kan akımının azalması (vasküler kalsifikasyonlar nedeniyle) veya kronik inflamasyon gibi faktörler, Leydig hücrelerinin testosteron üretme kapasitesini düşürebilir.

Sekonder (Hipogonadotropik) Hipogonadizm (Beyin Kaynaklı): Hipotalamik-pituiter-gonadal (HPG) eksen, yani beyin (hipotalamus ve hipofiz) ile testisler arasındaki hormonal iletişim ağı da KBY’de bozulabilir. Üremi, hipotalamustan gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) salınımının normal pulsatil (ritmik) düzenini ve miktarını bozabilir. Buna bağlı olarak, hipofizden salgılanan lüteinleştirici hormon (LH) salınımı etkilenebilir veya Leydig hücrelerinin LH’ye olan yanıtı azalabilir. Sonuç olarak, testisler yeterince uyarılmaz ve testosteron üretimi düşer.

Serbest Testosteron Düşüklüğü: Bazı çalışmalarda, KBY hastalarında toplam testosteron seviyeleri normal veya düşük-normal sınırlarda olsa bile, biyolojik olarak aktif olan serbest testosteron seviyelerinin anlamlı derecede düşük olduğu gösterilmiştir. Bu durum, Seks Hormonu Bağlayıcı Globulin (SHBG) seviyelerindeki değişikliklerle de ilişkili olabilir. Düşük serbest testosteron, androjenik etkinin azalması anlamına gelir.

Artmış Östrojen Etkisi (Mutlak veya Göreceli Östrojen Fazlalığı)

Azalmış Östrojen Klerensi (Atılımı): Östrojenlerin metabolizması ve vücuttan atılımı esas olarak karaciğerde gerçekleşse de, böbrekler de bu süreçte önemli bir rol oynar (özellikle konjuge edilmiş östrojenlerin idrarla atılımı). İleri evre KBY’de, böbreklerin östrojenleri ve metabolitlerini etkin bir şekilde süzme ve atma kapasitesi azalır. Bu durum, vücutta östrojenlerin birikmesine ve kan seviyelerinin yükselmesine yol açabilir.

Artmış Periferik Aromataz Aktivitesi: Aromataz enzimi, androjenleri (testosteron ve androstenedion gibi) östrojenlere (sırasıyla östradiol ve östron) dönüştüren bir enzimdir. KBY’de, özellikle hastalarda sıklıkla görülebilen artmış vücut yağ dokusu varlığında (obezite veya malnütrisyona bağlı göreceli yağ artışı) veya üremik ortamın kendisinde, periferik dokulardaki (özellikle yağ dokusu) aromataz aktivitesi artabilir. Bu durum, dolaşımdaki androjenlerin daha fazla östrojene dönüşmesine ve sonuç olarak dolaşımdaki östrojen seviyelerinin artmasına neden olur.

SHBG Seviyelerindeki Değişiklikler: KBY’de SHBG seviyeleri genellikle düşme eğilimindedir (özellikle insülin direnci ve hiperinsülinemi varsa). SHBG’nin testosterona olan bağlanma ilgisi (afinitesi), östrojene göre daha yüksektir. SHBG seviyeleri azaldığında, hem serbest testosteron hem de serbest östrojen miktarı artar. Ancak, bu durumun net etkisi östrojen/androjen dengesini nasıl etkileyeceği karmaşıktır ve bazı durumlarda serbest östrojenin göreceli etkisinin artmasına ve dolayısıyla rölatif bir östrojen hakimiyetine yol açabileceği düşünülmektedir.

2. Hiperprolaktinemi (Kanda Yüksek Prolaktin Seviyeleri)

KBY hastalarının önemli bir kısmında (%30-65’e varan oranlarda) hiperprolaktinemi görülür. Bunun başlıca nedeni, prolaktin hormonunun böbrekler yoluyla yıkımının ve atılımının azalmasıdır. Ayrıca, üremik toksinlerin hipotalamus üzerindeki etkileriyle, prolaktin salınımını baskılayan dopaminerjik inhibisyonun (dopaminin etkisi) azalması da prolaktin salınımını artırabilir.

Yüksek prolaktin seviyeleri, hipotalamustan GnRH salınımını baskılayarak ikincil hipogonadizme katkıda bulunabilir ve testosteron üretimini daha da azaltabilir. Ayrıca, prolaktinin doğrudan meme dokusu üzerinde zayıf bir proliferatif (büyümeyi uyarıcı) etkisi olduğu ve özellikle östrojen varlığında bu etkiyi potansiyalize edebileceği (güçlendirebileceği) düşünülmektedir.

3. Kullanılan İlaçlar (Farmakolojik Faktörler)

KBY hastaları, altta yatan hastalıkları ve komplikasyonları (hipertansiyon, kalp yetmezliği, ödem, anemi, kemik hastalığı vb.) nedeniyle sıklıkla çok sayıda ilaç kullanırlar. Bu ilaçların bazıları, yan etki olarak jinekomastiye neden olabilir veya mevcut durumu kötüleştirebilir. Örnekler arasında:

Spironolakton: Aldosteron antagonisti olan bu diüretik, antiandrojenik etkilere sahiptir ve östrojen reseptörlerini uyarabilir. KBY’de hipertansiyon ve ödem tedavisinde sıkça kullanılır.

Simetidin (Artık daha az kullanılsa da): Bir H2 reseptör blokeridir ve antiandrojenik özelliklere sahiptir.

Digoksin: Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılır ve östrojen benzeri etkilere sahip olabilir.

Bazı kalsiyum kanal blokerleri (örneğin, nifedipin, verapamil) ve ACE inhibitörleri (örneğin, kaptopril, enalapril) nadiren jinekomasti ile ilişkilendirilmiştir.

Eritropoietin (EPO) ve Demir Tedavisi: Anemi tedavisinde kullanılan bu ajanların jinekomasti ile doğrudan bir ilişkisi genellikle bildirilmemiştir, ancak genel hormonal durumu dolaylı etkileyebilirler.

4. Üremik Toksinlerin Doğrudan Etkileri ve Malnütrisyon Durumu

Üremik Toksinler: Vücutta biriken üremik toksinler (üre, kreatinin, parathormon, çeşitli poliaminler vb.), sadece böbrekleri değil, aynı zamanda diğer endokrin organları da (testisler, hipofiz, hipotalamus) doğrudan olumsuz etkileyerek hormonal dengesizliklere katkıda bulunabilirler. Testis fonksiyonlarını baskılayabilir ve HPG ekseninin normal işleyişini bozabilirler.

Malnütrisyon ve Protein-Enerji Kaybı: KBY hastalarında iştahsızlık, bulantı, kusma, diyalizle besin kaybı gibi nedenlerle sıkça malnütrisyon ve protein-enerji kaybı görülür. Bu durum, genel hormonal dengeyi ve özellikle gonadotropin salınımını olumsuz etkileyerek hipogonadizme zemin hazırlayabilir. Ayrıca, “refeeding gynecomastia” (yeniden beslenme jinekomastisi) olarak bilinen durum, uzun süreli açlık veya malnütrisyon sonrası beslenmenin düzelmesiyle hormonal dengenin geçici olarak bozulması sonucu da görülebilir ve KBY hastalarında da bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

5. Diyaliz Tedavisinin Etkileri

Diyaliz tedavisi (hemodiyaliz veya periton diyalizi), üremik toksinlerin bir kısmını vücuttan temizleyerek bazı hormonal anormalliklerde kısmi bir düzelme sağlayabilse de, genellikle hormonal dengesizlikleri tamamen düzeltmez. Hatta bazı durumlarda, diyaliz sıvılarındaki bazı maddeler veya diyaliz sürecinin kendisi hormonal değişikliklere etki edebilir. Genel olarak, jinekomasti diyalize başlanmadan önceki KBY evrelerinde de gelişebilir ve diyaliz tedavisi genellikle jinekomastiyi doğrudan iyileştirmez; altta yatan hormonal sorunlar devam ettiği sürece jinekomasti de kalıcı olabilir veya diyaliz sırasında bile yeni vakalar ortaya çıkabilir.

Ne Öğrendik

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında jinekomasti sıkça gözlenir çünkü KBY; testosteron üretimini ve etkisini azaltan (hipogonadizm), östrojen yıkımını ve atılımını bozan, periferik aromataz aktivitesini artıran ve prolaktin seviyelerini yükselten karmaşık hormonal dengesizliklere yol açar; ayrıca, kullanılan ilaçlar ve üremik toksinler de bu sürece katkıda bulunarak östrojenik etkinin baskın hale gelmesine ve meme dokusunun büyümesine neden olur.

Kaynaklar

1. Niewoehner CB, Nuttal FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984 Oct;77(4):633-8. PMID: 6486139.

2. Lim VS, Kathpalia SC, Frohman LA. Hyperprolactinemia and impaired pituitary response to suppression and stimulation in chronic renal failure: reversal after transplantation. J Clin Endocrinol Metab. 1979 Jan;48(1):101-7. PMID: 106066.