Testis Tümörleri Erkeklerde Jinekomastiye Nasıl Yol Açar? Bu Durumun Altında Hangi Hormonal Mekanizmalar Yatar?

Jinekomastide gözlenen östrojen lehine hormonal dengesizlik birçok farklı fizyolojik veya patolojik durumdan kaynaklanabilir. Testis tümörleri, özellikle hormonal olarak aktif olan tipleri, jinekomastiye neden olabilen önemli ve ciddi patolojik durumlardan biridir. Hatta bazı vakalarda, jinekomasti bir testis tümörünün ilk klinik belirtisi olarak ortaya çıkabilir; bu da jinekomastinin tanısal önemini vurgular ve altta yatan potansiyel bir malignitenin (kötü huylu tümör) erken teşhisi ve tedavisi için hekimlere ve hastalara kritik bir ipucu sunar.

Testis Tümörlerinin Tipleri ve Jinekomasti ile Potansiyel İlişkisi

Testis tümörleri genel olarak iki ana histolojik gruba ayrılır ve her iki grup da, farklı mekanizmalar aracılığıyla da olsa, jinekomastiye neden olma potansiyeline sahiptir:

1. Germ Hücreli Tümörler (GHT – Germ Cell Tumors)

Bunlar en sık görülen testis tümörleridir ve tüm testis kanserlerinin yaklaşık %90-95’ini oluştururlar. Genellikle genç ve orta yaşlı erkeklerde (15-40 yaş arası) görülürler.

Başlıca alt tipleri seminomlar ve non-seminomatöz germ hücreli tümörlerdir (NSGHT). NSGHT’ler kendi içinde embriyonel karsinom, yolk sac (endodermal sinüs) tümörü, koryokarsinom ve teratom gibi farklı alt tiplere ayrılır.

Jinekomasti ile ilişkisi açısından özellikle önemli olanlar, İnsan Koryonik Gonadotropini (Human Chorionic Gonadotropin – hCG) üretebilen GHT’lerdir. Özellikle saf koryokarsinomlar (çok agresif bir NSGHT tipidir) ve sinsityotrofoblastik hücreler içeren diğer NSGHT’ler (örneğin, bazı embriyonel karsinomlar veya teratomlar içinde koryokarsinom odakları bulunabilir) yüksek miktarda hCG üretebilirler. Seminomların da yaklaşık %10-15’i, genellikle daha düşük düzeylerde olmakla birlikte, hCG üretebilir.

2. Seks Kord-Stromal Tümörler (Gonadal Stromal Tümörler)

Bunlar GHT’lere göre daha nadir görülürler ve tüm testis tümörlerinin yaklaşık %5-10’unu oluştururlar. Her yaş grubunda görülebilirler.

Bu grupta jinekomasti ile ilişkili olabilecek en önemli tümörler, Leydig hücreli tümörler ve Sertoli hücreli tümörlerdir. Bu tümörler, testislerin normalde hormon üreten hücrelerinden (Leydig ve Sertoli hücreleri) köken aldıkları için, doğrudan steroid hormonları (östrojen veya androjen) üretebilirler ve bu da hormonal dengeyi bozarak jinekomastiye yol açabilir.

Testis Tümörlerinin Jinekomastiye Yol Açma Mekanizmaları

Testis tümörlerinin jinekomastiye neden olma mekanizmaları, tümörün tipine ve salgıladığı hormonlara veya hormon benzeri maddelere bağlı olarak değişir:

1. İnsan Koryonik Gonadotropini (hCG) Üretimi (En Sık Mekanizma)

Bu, GHT’lere (özellikle koryokarsinomlar ve bazı NSGHT’ler) bağlı jinekomastinin en yaygın ve en iyi tanımlanmış mekanizmalarından biridir. Bu tümörler, normalde gebelik sırasında plasenta tarafından üretilen hCG hormonunu ektopik (normal dışı yerden) olarak salgılarlar.

hCG’nin Hormonal Etkisi: hCG, yapısal olarak hipofizden salgılanan Lüteinleştirici Hormon (LH) ile önemli bir benzerlik gösterir ve testislerdeki Leydig hücrelerinde bulunan LH reseptörlerine bağlanarak onları güçlü bir şekilde uyarır. Bu uyarım, başlangıçta Leydig hücrelerinden testosteron üretimini artırabilir. Ancak, hCG’nin daha da önemli bir etkisi, testiküler aromataz enziminin (CYP19A1 geni tarafından kodlanır) aktivitesini ve ekspresyonunu güçlü bir şekilde uyarmasıdır. Aromataz enzimi, androjenleri (testosteron ve androstenedion gibi) östrojenlere (başlıca östradiol ve östron) dönüştüren kilit enzimdir.

Sonuç olarak, hCG üreten tümörlerde hem testosteron hem de östrojen seviyeleri başlangıçta artabilir. Ancak, aromataz aktivitesindeki belirgin artış nedeniyle, östrojen üretimi (özellikle östradiol) testosteron üretimindeki artıştan daha baskın hale gelir. Bu durum, kan dolaşımındaki östrojen/androjen oranının östrojen lehine önemli ölçüde bozulmasına ve meme glandüler dokusunun aşırı östrojenik uyarıya maruz kalarak proliferasyonuna (büyümesine), sonuç olarak da jinekomastiye yol açar.

Uzun Süreli hCG Etkisi ve Leydig Hücre Desensitizasyonu: Eğer hCG maruziyeti uzun süreli ve yüksek düzeylerde devam ederse, Leydig hücrelerindeki LH reseptörlerinin “down-regülasyonuna” (reseptör sayısının azalması) ve desensitizasyonuna (reseptörlerin LH/hCG uyarısına karşı duyarsızlaşması) neden olabilir. Bu durum, zamanla testosteron üretiminde bir düşüşe yol açarak, zaten yüksek olan östrojen seviyeleri karşısında göreceli östrojen fazlalığını daha da belirginleştirebilir ve jinekomastiyi şiddetlendirebilir.

2. Doğrudan Östrojen Üretimi (Seks Kord-Stromal Tümörlerde)

Sertoli Hücreli Tümörler: Bu tümörlerin yaklaşık %20-30’u, normal Sertoli hücrelerinin de bir miktar aromataz aktivitesine sahip olması veya tümöral dönüşüm sırasında bu aktivitenin artması nedeniyle, doğrudan östrojen (genellikle östradiol) üretebilir. Aşırı östrojen üretimi, “feminizan sendrom” olarak adlandırılan ve jinekomasti, libido kaybı, erektil disfonksiyon ve bazen karşı testiste atrofi (küçülme) ile karakterize olan bir klinik tabloya yol açabilir.

Leydig Hücreli Tümörler: Genellikle androjen (testosteron) üreten bu tümörler, nadiren de olsa (%5-10 civarında) öncelikle veya ek olarak östrojen de salgılayabilirler (bozulmuş steroidogenez veya artmış intratümöral aromataz aktivitesi nedeniyle). Bu durum da doğrudan östrojen fazlalığına ve jinekomastiye neden olabilir.

Granüloza Hücreli Tümörler (Yetişkin Tipi): Testiste çok nadir görülen bu seks kord-stromal tümörler de östrojen üretebilir ve jinekomastiye yol açabilir.

3. Aşırı Androjen Üretimi ve Artmış Periferik Aromatazasyon (Özellikle Leydig Hücreli Tümörlerde)

Leydig Hücreli Tümörler: Çoğu Leydig hücreli tümör, yüksek miktarda testosteron veya diğer androjenleri (örneğin, androstenedion) üretir. Bu aşırı yüksek androjen seviyeleri, vücudun periferik dokularında (özellikle yağ dokusu, cilt, kaslar ve karaciğer) bulunan aromataz enzimi tarafından daha fazla miktarda östrojenlere dönüştürülür. Normalde de bir miktar periferik dönüşüm gerçekleşirken, aromataz için substrat (dönüştürülecek androjen) miktarının aşırı derecede artması, sonuçta üretilen toplam östrojen miktarını da önemli ölçüde artırır. Bu artmış östrojen yükü, östrojen/androjen dengesini bozarak jinekomastiye yol açabilir. Bu mekanizma, özellikle vücut yağ oranı zaten yüksek olan bireylerde veya obez hastalarda daha belirgin olabilir.

4. Azalmış Testosteron Üretimi (Daha Nadir Bir Mekanizma)

Eğer bir testis tümörü çok büyük boyutlara ulaşırsa veya testisin normal parankim dokusunu invaze ederek (yayılıp işgal ederek) hasara uğratırsa, sağlıklı Leydig hücrelerinin fonksiyonunu bozarak genel testosteron üretimini azaltabilir. Bu durum, mutlak testosteron düşüklüğüne bağlı olarak göreceli bir östrojen fazlalığına yol açabilir ve jinekomasti gelişimine katkıda bulunabilir. Ancak bu, genellikle yukarıda sayılan diğer daha spesifik hormonal üretim mekanizmalarına ek olarak veya daha az sıklıkta görülen bir durumdur.

Jinekomasti, özellikle genç veya orta yaşlı bir erkekte ani başlangıçlı, hassas, tek taraflı (veya belirgin asimetrik) veya hızla ilerleyen bir şekilde ortaya çıkıyorsa, altta yatan bir testis tümörü açısından ciddi bir uyarıcı belirti olmalıdır. Bazı tahminlere göre, jinekomasti hastalarının yaklaşık %5-10’unda, jinekomasti testis tümörünün ilk ve bazen tek klinik belirtisi olabilir. Bu nedenle, bu tür jinekomasti vakalarında dikkatli bir değerlendirme şarttır.

Tanısal yaklaşım şunları içermelidir

Detaylı Anamnez ve Fizik Muayene: Jinekomastinin özellikleri (başlangıç zamanı, süresi, hızı, ağrı varlığı, tek/çift taraflılık), eşlik eden diğer semptomlar (libido kaybı, erektil disfonksiyon, kilo kaybı vb.) sorgulanır. Her iki testisin dikkatli bir şekilde palpasyonu (kitle, sertlik, düzensizlik, boyut farkı, hassasiyet açısından) mutlak surette yapılmalıdır.

Skrotal Ultrasonografi: Testislerdeki küçük, elle hissedilemeyen (non-palpabl) kitleleri bile saptamada yüksek duyarlılığa sahip, ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

Serum Tümör Belirteçleri: Serumda alfa-fetoprotein (AFP), İnsan Koryonik Gonadotropini (özellikle beta-hCG alt ünitesi) ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri ölçülmelidir. Özellikle beta-hCG yüksekliği, jinekomasti ile birlikteyse, güçlü bir şekilde hCG üreten bir GHT’yi (özellikle koryokarsinom veya embriyonel karsinom) düşündürür. AFP yüksekliği genellikle yolk sac tümörlerinde görülür.
Hormonal Değerlendirme: Serum testosteron (total ve serbest), östradiol, LH, FSH ve gerekirse prolaktin seviyeleri de tanıyı destekleyebilir ve hormonal dengesizliğin boyutunu, tipini (örneğin, primer/sekonder hipogonadizm, östrojen fazlalığı) ortaya koyabilir.

Testis tümörüne bağlı jinekomastinin birincil tedavisi, altta yatan tümörün tedavi edilmesidir. Bu genellikle, tümörlü testisin cerrahi olarak çıkarılmasını (radikal inguinal orşiektomi) ve ardından tümörün histolojik tipine, evresine ve yayılımına bağlı olarak kemoterapi, radyoterapi veya retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu gibi ek tedavileri içerir.

Tümör başarılı bir şekilde tedavi edildiğinde ve hCG veya östrojen gibi anormal hormon seviyeleri normale döndüğünde, jinekomasti genellikle zamanla (birkaç ay içinde) kendiliğinden geriler.

Ancak, jinekomasti uzun bir süredir mevcutsa veya meme dokusunda kalıcı fibrotik değişiklikler gelişmişse, altta yatan hormonal neden ortadan kalksa bile jinekomasti kalıcı olabilir. Bu gibi durumlarda, hastanın estetik kaygıları ve yaşam kalitesi göz önünde bulundurularak, tümör tedavisi tamamlandıktan ve hasta stabil hale geldikten sonra jinekomasti için cerrahi tedavi (glandüler doku çıkarılması/subkutan mastektomi ve/veya liposuction) düşünülebilir.

Ne Öğrendik

Testis tümörleri, özellikle hCG üreten germ hücreli tümörler veya doğrudan östrojen salgılayan seks kord-stromal tümörler (Leydig veya Sertoli hücreli tümörler) yoluyla hormonal dengeyi bozarak (östrojen/androjen oranını artırarak) erkeklerde jinekomastiye neden olabilir; bu nedenle, özellikle ani başlangıçlı veya hızla ilerleyen jinekomasti varlığında, altta yatan bir testis malignitesi olasılığı mutlaka skrotal ultrasonografi ve tümör belirteçleri ile araştırılmalıdır.

Kaynaklar

1. Vandeven HA, Pensler JM. Gynecomastia. 2023 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 28613563.

2. Young RH, Koelliker DD, Scully RE. Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specified: a clinicopathologic analysis of 60 cases. Am J Surg Pathol. 1998 Jun;22(6):709-21. PMID: 9630178.

3. Kim I, Young RH, Scully RE. Leydig cell tumors of the testis. A clinicopathological analysis of 40 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol. 1985 Mar;9(3):177-92. PMID: 3993830.

4. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007 Sep 20;357(12):1229-37. PMID: 17881754.

5. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med. 1997 Jul 24;337(4):242-53. Erratum in: N Engl J Med 1997 Nov 6;337(19):1403. PMID: 9227931.