Yeniden Beslenmeye Bağlı Jinekomasti (Refeeding Gynecomastia) Nedir, Hangi Klinik Durumlarda Ortaya Çıkar ve Bu Tabloya Neden Olan Hormonal Değişiklikler Nelerdir?

“Refeeding gynecomastia” veya Türkçe ifadesiyle “yeniden beslenme jinekomastisi”, uzun süreli ve ciddi beslenme yetersizliği (malnütrisyon) veya açlık dönemini takiben, vücudun tekrar yeterli ve düzenli besin almaya başlaması (realimentasyon veya yeniden beslenme) sürecinde ortaya çıkan, genellikle geçici ve iyi huylu (benign) bir jinekomasti (erkeklerde meme glandüler dokusunun büyümesi) formudur.

Bu durum, vücudun katabolik (yıkım) bir durumdan anabolik (yapım) bir duruma geçişi sırasında meydana gelen karmaşık hormonal ve metabolik adaptasyonların bir sonucu olarak gelişir. Yeniden beslenme jinekomastisi, ilk olarak İkinci Dünya Savaşı sonrasında serbest bırakılan ve beslenmeleri düzeltilen savaş esirlerinde ve toplama kampı mağdurlarında detaylı olarak tanımlanmıştır.

Günümüzde ise daha çok anoreksiya nervoza gibi yeme bozukluklarının tedavisi sırasında, ciddi kronik hastalıklar (örneğin, kanser, kistik fibrozis, inflamatuar bağırsak hastalıkları) sonrası iyileşme ve kilo alma dönemlerinde veya uzun süreli parenteral (damardan) beslenme sonrası oral (ağızdan) beslenmeye geçişte görülebilmektedir.

Yeniden Beslenme Jinekomastisinin Gelişim Mekanizmaları

Yeniden beslenme jinekomastisinin altında yatan kesin mekanizmalar tam olarak aydınlatılamamış olsa da, temel olarak hormonal dengesizliklere, özellikle de hipotalamik-pituiter-gonadal (HPG) eksenin (beyin-testis hormonal iletişim ağı) ve karaciğer fonksiyonlarının yeniden düzenlenmesi ve bu süreçteki geçici uyumsuzluklara bağlı olduğu düşünülmektedir.

1. Hormonal Dengesizlikler (Ana Mekanizma)

Malnütrisyon (Açlık) Dönemindeki Hormonal Durum

HPG Ekseninin Baskılanması (Hipogonadotropik Hipogonadizm)

Ciddi ve uzun süreli beslenme yetersizliği durumunda, vücut enerji tasarrufu moduna geçer ve üreme gibi enerji gerektiren “lüks” fonksiyonları baskılar. Bu durum, hipotalamustan gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) salınımının pulsatilitesinin (ritmik salınımının) ve miktarının azalmasına yol açar. Azalmış GnRH uyarısı, hipofiz bezinden lüteinleştirici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) salınımının önemli ölçüde düşmesine neden olur. Sonuç olarak, testislerdeki Leydig hücreleri yeterince uyarılmaz ve testosteron üretimi ciddi şekilde azalır. Bu duruma “açlığa bağlı hipogonadotropik hipogonadizm” denir.

Karaciğer Fonksiyonlarında Değişiklikler ve SHBG

Malnütrisyon, karaciğerin protein sentezi kapasitesini de etkileyebilir. Seks Hormonu Bağlayıcı Globulin (SHBG) üretimi azalabilir. SHBG, testosteron ve östradiol gibi seks hormonlarını kanda taşıyan bir proteindir. Düşük SHBG seviyeleri, normalde serbest (biyolojik olarak aktif) hormon fraksiyonlarını artırsa da, genel olarak düşük olan hormon seviyeleri nedeniyle bu etkinin önemi sınırlı olabilir veya dengesiz bir serbest hormon profiline yol açabilir. Ayrıca, östrojenlerin karaciğerdeki yıkımı da yavaşlayabilir.

Artmış Adrenal Androjenlerin Önemi

Şiddetli katabolik stres durumunda, adrenal bezlerden salgılanan zayıf androjenlerin (örneğin, dehidroepiandrosteron – DHEA ve androstenedion) göreceli önemi artabilir. Bu zayıf androjenler, periferik dokularda (özellikle malnütrisyonda göreceli olarak artabilen veya yeniden beslenme sırasında hızla oluşan yağ dokusunda) aromataz enzimi aracılığıyla östrojenlere dönüştürülebilir.

Yeniden Beslenme (Realimentasyon) Dönemindeki Hormonal Değişiklikler

* *HPG Ekseninin Ani ve Dengesiz Yeniden Aktivasyonu:* Beslenme tekrar başladığında ve vücut anabolik bir duruma geçtiğinde, baskılanmış olan HPG ekseni yeniden aktive olmaya başlar. Ancak, bu yeniden aktivasyon süreci her zaman dengeli ve senkronize bir şekilde olmaz. Özellikle LH seviyeleri, testosteron seviyelerinden daha hızlı ve bazen aşırı bir şekilde (LH “surge” veya “overshoot”) yükselebilir.

Geçici Testiküler Yanıtsızlık veya Gecikmiş Testosteron Üretimi: Artan LH seviyelerine rağmen, uzun süre baskılanmış olan Leydig hücrelerinin testosteron üretme kapasitesi hemen tam olarak normale dönemeyebilir. Testislerin yeniden tam fonksiyon kazanması ve LH’ye optimal yanıt vermesi zaman alabilir. Bu durum, LH yüksekken testosteronun hala düşük veya yavaşça yükseldiği bir “gecikme” periyoduna yol açabilir.

Artmış Periferik Aromataz Aktivitesi

Yeniden beslenme ile birlikte vücutta anabolik süreçler hızlanır ve yeni doku (özellikle yağ dokusu) sentezi artar. Yeniden oluşan veya artan yağ dokusundaki periferik aromataz enziminin aktivitesi de artabilir. Artan LH ile uyarılan (ancak henüz yeterli testosteron üretemeyen) testislerden veya adrenal bezlerden gelen androjenik öncüller (özellikle androstenedion), bu artmış aromataz aktivitesi ile daha fazla miktarda östrojene (özellikle östron ve dolaylı olarak östradiol) dönüştürülebilir.

Karaciğer Fonksiyonlarının Düzelmesi ve SHBG Seviyelerindeki Dalgalanmalar

Karaciğer fonksiyonları yeniden beslenme ile düzelmeye başlasa da, SHBG üretiminin normale dönmesi zaman alabilir. Başlangıçta hala düşük olabilen SHBG seviyeleri, dolaşımdaki serbest östrojen miktarını göreceli olarak artırarak östrojen/androjen oranını östrojen lehine bozabilir.

İnsülin ve İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1) Etkisi

Yeniden beslenme, pankreastan insülin salınımını ve karaciğerden IGF-1 üretimini güçlü bir şekilde uyarır. Bu anabolik hormonlar, hücre büyümesi ve proliferasyonu için gereklidir. İnsülin ve IGF-1’in, meme dokusu üzerinde doğrudan proliferatif etkileri olabileceği veya östrojenin meme dokusu üzerindeki etkilerine karşı duyarlılığı artırabileceği (östrojen reseptör ekspresyonunu etkileyerek) düşünülmektedir. Bu da jinekomasti gelişimine katkıda bulunabilir.

Sonuç olarak, yeniden beslenme sırasında gözlenen bu hormonal senaryo – yani, LH’deki ani ve bazen aşırı artış, testosteron üretimindeki göreceli gecikme, artmış periferik aromataz aktivitesi ve potansiyel olarak artmış meme dokusu duyarlılığı – kısa süreli bir “rölatif östrojen fazlalığı” veya artmış östrojen/androjen oranı durumuna yol açar. Bu geçici hormonal dengesizlik, meme glandüler dokusunu uyararak jinekomasti gelişimine neden olur.

2. Prolaktin Seviyelerinde Olası Değişiklikler

Bazı durumlarda, özellikle kronik stresli koşullarda veya HPG eksenindeki karmaşık değişikliklere bağlı olarak, prolaktin seviyelerinde de dalgalanmalar görülebilir. Prolaktin, östrojenle sinerjistik (birbirinin etkisini artırıcı) bir şekilde etki göstererek meme dokusu gelişimini ve proliferasyonunu uyarabilir. Ancak, yeniden beslenme jinekomastisindeki birincil rolü net değildir ve genellikle ikincil bir faktör olarak kabul edilir.

Yeniden beslenme jinekomastisi genellikle iki taraflı (bilateral) olarak ortaya çıkar, ancak bazen asimetrik olabilir. Meme dokusunda hassasiyet ve ağrı (mastalji) sıkça eşlik edebilir. Tipik olarak, yeniden beslenmenin başlamasından (yani, yeterli kalori ve besin alımının sağlanmasından) birkaç hafta ila birkaç ay sonra (genellikle 2-6 ay içinde) gelişir. En önemli özelliği, çoğu vakada geçici olmasıdır. Hormonal denge yeniden sağlandıkça ve vücut yeni beslenme durumuna adapte oldukça (bu süreç genellikle birkaç ay içinde, bazen 1-2 yıla kadar uzayabilir), jinekomasti kendiliğinden geriler ve kaybolur.

Yönetim ve Ayırıcı Tanı

Yeniden beslenme jinekomastisi genellikle iyi huylu ve kendi kendini sınırlayan bir durum olduğu için, spesifik bir tedavi genellikle gerektirmez. Ana yaklaşım şunları içerir:

Hastaya Güvence Vermek

Hastaya ve ailesine durumun genellikle geçici olduğu ve yeniden beslenme sürecinin doğal bir parçası olabileceği konusunda bilgi vermek ve güvence sağlamak önemlidir.

Altta Yatan Beslenme Bozukluğunun Tedavisine Devam Etmek

Öncelik, altta yatan malnütrisyon nedeninin (örneğin, yeme bozukluğu, kronik hastalık) tedavisine ve sağlıklı bir beslenme düzeninin sürdürülmesine verilmelidir.

Semptomatik Tedavi

Eğer meme ağrısı veya hassasiyeti çok rahatsız ediciyse, basit ağrı kesiciler (örneğin, parasetamol veya non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar) kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

Yeniden beslenme jinekomastisi tanısı konulmadan önce, jinekomastiye neden olabilecek diğer potansiyel patolojik durumların (örneğin, ilaç yan etkileri, hormonal tümörler, karaciğer veya böbrek hastalığı, tiroid bozuklukları) dışlanması önemlidir. Bu, özellikle jinekomasti beklenenden uzun sürerse, şiddetliyse veya atipik özellikler gösteriyorsa gereklidir.

Tıbbi veya Cerrahi Tedavi (Nadiren)

Nadiren, jinekomasti çok şiddetliyse, uzun süre devam ederse (örneğin, 2 yıldan fazla) veya hastada ciddi psikososyal sıkıntıya neden oluyorsa, medikal tedavi (örneğin, tamoksifen gibi bir SERM) denenebilir. Çok dirençli ve kalıcı vakalarda, jinekomastinin kendiliğinden gerilemesi için yeterli bir süre beklendikten sonra cerrahi tedavi (subkutan mastektomi ve/veya liposuction) bir seçenek olabilir.

“Yeniden beslenme jinekomastisi” ile “yeniden beslenme sendromu” (refeeding syndrome) iki farklı kavramdır ve karıştırılmamalıdır. Yeniden beslenme sendromu, ciddi malnütrisyonlu hastalarda yeniden beslenmenin başlamasıyla ortaya çıkan, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden ciddi sıvı ve elektrolit (özellikle fosfor, potasyum, magnezyum) dengesizlikleri, vitamin (özellikle tiamin) eksiklikleri ve organ yetmezlikleri ile karakterize akut bir metabolik komplikasyondur.

Jinekomasti, yeniden beslenme sendromunun bir belirtisi değildir; ancak her ikisi de ciddi malnütrisyonlu bir hastanın yeniden beslenme sürecinde, farklı mekanizmalarla ortaya çıkabilir.

Ne Öğrendik

Yeniden beslenme jinekomastisi, uzun süreli açlık veya ciddi beslenme yetersizliği sonrası vücudun yeniden beslenmeye başlamasıyla birlikte hipotalamik-pituiter-gonadal eksenin ve karaciğer fonksiyonlarının toparlanması sırasındaki geçici hormonal dengesizliklerden (özellikle LH’deki ani artışa karşın testosteron üretimindeki gecikme ve artmış periferik aromataz aktivitesi) kaynaklanan, genellikle kendiliğinden düzelen iyi huylu bir durumdur.

Kaynaklar

Marcus R, Korenman SG. Estrogens and the human male. Annu Rev Med. 1976;27:357-70. PMID: 779604.

KARK RM, MOREY GR, PAYNTER CR. Re-feeding (nutritional) gynecomastia in cirrhosis of the liver. I. Clinical observations. Am J Med Sci. 1951 Aug;222(2):154-61. PMID: 14856969.

da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, Adams SC, ve ark.; Parenteral Nutrition Safety and Clinical Practice Committees, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020 Apr;35(2):178-195. doi: 10.1002/ncp.10474. Epub 2020 Mar 2. Erratum in: Nutr Clin Pract. 2020 Jun;35(3):584-585. PMID: 32115791.

Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007 Sep 20;357(12):1229-37. PMID: 17881754.

Heuft L, Voigt J, Selig L, Stumvoll M, Schlögl H, Kaiser T. Refeeding Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2023 Feb 17;120(7):107-114. PMID: 36482748; PMCID: PMC10132284.

Friedli N, Odermatt J, Reber E, Schuetz P, Stanga Z. Refeeding syndrome: update and clinical advice for prevention, diagnosis and treatment. Curr Opin Gastroenterol. 2020 Mar;36(2):136-140. PMID: 31895231.