34-Burun Estetiği (Rinoplasti) Ameliyatında Her Zaman Kemik Kırılır mı?

Burun estetiği ameliyatı sırasında, “kemik kırma” terimi hastalar arasında sıklıkla merak uyandıran ve endişe yaratan bir konudur. Ancak, modern rinoplastide kemiklere her zaman “kırma” şeklinde müdahale edilmez ve bu müdahalelerin kapsamı, hastanın burun yapısına ve cerrahi hedeflere göre büyük ölçüde değişiklik gösterir. Asıl amaç, burun kemiklerini yeniden şekillendirerek yüzle uyumlu, estetik ve fonksiyonel bir sonuç elde etmektir.

Kemiklere Müdahale Gerektiren Durumlar

Burun estetiği ameliyatlarında kemiklere düzeltici müdahaleler, belirli durumlar ve deformiteler mevcut olduğunda yapılır:

Geniş, Yayvan ve Kemerli Burunlar: Özellikle burun kemiklerinin yayvan, geniş veya belirgin bir kemeri (hump) olduğu durumlarda, bu kemik yapının boyutunu küçültmek veya şeklini değiştirmek için müdahale gerekir.

Travmaya Bağlı Eğrilikler: Düşme, darbe gibi travmalara bağlı oluşan burun kemiği eğriliklerinin düzeltilmesi, sıklıkla kemik müdahalesi gerektirir.
İç Valv Darlıkları ve Nazal Obstrüksiyon: Yüksek veya dar kemik kubbe (vault) nedeniyle oluşan iç valv darlıkları, nefes alma sorunlarına (nazal obstrüksiyon) yol açabilir. Bu durumun giderilmesi için kemik yapıya müdahale edilerek hava yolunun genişletilmesi gerekebilir.

Boyutlandırma ve Oranlama: Burun en-boy-yükseklik oranlarında düzenleme gerektiren kemik şekillendirme işlemleri, çoğunlukla burun ucu yüksekliği ve burun-alın açısı dikkate alınarak, yüz bütünlüğüne uyum gözetilerek planlanır. Genel bir kural olarak, burun genişliği her iki iç göz kapağı köşesi (medial kantus) arasındaki mesafenin %80’inden genişse, o burun kemiği “geniş” kabul edilir. Ayrıca, sağ ve sol her iki iç göz kapakları birleşme yerlerinden (köşelerinden) aşağı doğru inen sanal çizgilerin burun kanatları hizasında olması beklenir. Bu durumda, doğal olarak bir burunda kemik genişliğinin, burun kanatları arasındaki mesafenin %80’ini geçmemesi hedeflenir.

Kemik Şekillendirme Yöntemleri ve Teknikler

Kemik yapısına müdahale her zaman “kırma” şeklinde olmaz; farklı teknikler ve enstrümanlar kullanılabilir:

Törpüleme ve Zımparalama: Burun sırtındaki küçük çıkıntılar veya düzensizlikler, kemik yapının törpülenmesi veya zımparalanması gibi daha ince aletlerle tedavi edilebilir. Bu yöntemler, kemiği tamamen kırmak yerine, yüzeyini düzeltmeyi amaçlar.

Osteotomiler (Kemik Kesileri/Kırmaları): Daha belirgin kemerli burunlarda veya burun genişliğini daraltmak gerektiğinde, kemik yapının kontrollü bir şekilde kesilmesi (osteotomi) veya kırılması gerekebilir. Bu, “tıbbi olarak kontrollü bir kırık” olarak tanımlanabilir.

Çatı Açıklıkları ve Düzensizlikler: Önceki ameliyatlarda burun sırtında meydana gelen kemik kontur bozuklukları, çatı açıklıkları, asimetri ve düzensizlikler ile “Ters V deformitesi” adı verilen kemik/kıkırdak birleşim yerindeki (rhinion) seviye farklılıkları, osteotomilerle veya törpüleme ile düzeltilebilir.

Subperiostal Osteoplastiler: Bazı durumlarda, kemiklere tavandan değil, yüz kemikleriyle birleştikleri tabandan, doğal konturları bozulmadan şekil verilen osteoplastiler uygulanır. Bu yaklaşım, dokuya daha az travma verme ve doğal kemik yapısını koruma prensibine dayanır. Bu amaçla 70 yıl kadar önce tanımlanan (Cottle, 1958) ancak gelişen teknolojilerle yeniden popüler olan teknikler bulunur:

Push-down (Aşağı İtme): Burun kemik yüksekliği 4 mm’den daha kısa olan kemer düzeltmeleri için kullanılır. Kemik iskelet, nazal septum ve lateral duvarlarla birlikte aşağı doğru itilerek burun sırtı düzleştirilir.

Let-down (Aşağıya İndirme): 4 mm’den daha büyük kemik yüksekliklerinde küçültme için kullanılır. Daha geniş bir kemik rezeksiyonu gerektiren bu teknikte, burun iskeleti aşağıya indirilerek burun sırtı konturu sağlanır.

Push-over (Yan Çevirme / Swinging Door Manevrası): Tek taraflı eğriliklerin veya asimetrilerin onarımı için kullanılır. Burun kemiği ve kıkırdak yapılarının bir tarafı, diğer tarafa doğru “kapı gibi” hareket ettirilerek orta hatta getirilmesi amaçlanır.

Piezocerrahi: Yeni Bir Çağ mı, Bir Araç mı?

Piezocerrahi, kemik kesi işlemlerinin elektrikli mikromotor testerelerle yapıldığı bir yöntemdir. Bu sistemler, yüksek frekanslı titreşimler kullanarak kemiği keserken çevresindeki yumuşak dokulara (damarlar, sinirler gibi) minimal hasar verme avantajı sunar. Ancak, her hasta ve burun için uygun olmayan bu sistemlerin avantaj ve dezavantajları cerrah tarafından değerlendirilerek hasta için gerekirse kullanılır. Yazılı basın ve sosyal medya ortamlarında bu kemik kesme ve şekillendirme uygulamalarının bir milat veya devrim olarak değerlendirilmesi, genellikle reklam amaçlı bir abartıdır. Bu amaçla bu cerrahi kemik şekillendirme işlemlerine onlarca isim türetilmiştir. (Bkz: Rinoplasti 101. Estetik Burun Ameliyatlarında Piezo uygulaması nedir? Rinoplasti 1001 bölüm sonu, Rinoplasti türleri, PR, Koruyucu Rinoplasti). Piezocerrahi, cerrahın elindeki bir araçtır; tekniğin başarısı, aracı kullanan cerrahın deneyimine ve estetik vizyonuna bağlıdır.

Yüz Asimetrileri ve İlişkisi

Bazı hastalarda fark edilen, burnu da içeren orta yüz kemik asimetrileri veya yükseklik farklılıkları, burnun her iki yanındaki üst çene (maksilla) kemiği kaynaklıdır. Burun kanatlarının oturduğu üst çene kemiğine (piriform rim) ait deformiteler doğumsal veya sonradan kazanılmış olabilir. Bununla beraber, diş kökü veya üst çene kemik hastalıklarına veya çeneye implant uygulamalarına bağlı bölgesel topografik kontur değişiklikleri yanlışlıkla burunda eğrilik olarak algılanabilir.

Hastaya bütünsel yaklaşım ilkeleri eşliğinde yapılan tetkiklerle, yüz asimetrisine sahip olduğu için bir burun eğriliğine sahip olduğu anlatılmalıdır. Bu gerekçelerle, burun komşuluğundaki öne çıkan (projektil) dokulara (elmacık kemiği, üst çene vb.) aynı seansta veya daha sonra planlanacak olan dolgu, yağ, implant veya gerekiyorsa cerrahi kemik şekillendirme işlemleri yapılabilir.

Sonuç olarak, rinoplastide kemiğe müdahale her zaman “kırma” şeklinde olmaz; modern teknikler, hastanın ihtiyacına göre şekillendirme, törpüleme veya kontrollü kesilerle yapılır. Önemli olan, cerrahın doğru teşhis koyması, uygun tekniği seçmesi ve yüzün genel estetiğine uyum sağlayacak şekilde hassas bir müdahale gerçekleştirmesidir.

Ne Öğrendik?

Burun estetiği ameliyatında her zaman kemik kırılmadığını, ancak yayvan, geniş, kemerli burunlarda, travmaya bağlı eğriliklerde ve iç valv darlıklarında kemiklere müdahale edildiğini öğrendik. Kemik müdahalelerinin törpüleme, zımparalama veya kontrollü kesiler (osteotomiler) şeklinde olabileceğini, “Push down,” “Let down” ve “Push over” gibi özel tekniklerin kullanılabileceğini anladık. Piezocerrahi gibi elektrikli mikro motor testere sistemlerinin kemik şekillendirmede bir araç olduğunu, ancak her hastaya uygun olmadığını ve milat veya devrimden ziyade bir teknik iyileştirme olduğunu kavradık. Son olarak, yüz asimetrilerinin burun eğriliği olarak algılanabileceğini ve bu durumda maksilla veya elmacık kemiğine dolgu, implant veya cerrahi müdahale yapılabileceğini öğrendik.

Kaynakça

Khajuria A, Krzak AM, Reddy RK, Lai K, Wignakumar T, Rohrich RJ. Piezoelectric Osteotomy versus Conventional Osteotomy in Rhinoplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022 Nov 23;10(11):e4673. PMID: 36448013

Tsikopoulos A, Tsikopoulos K, Doxani C, Vagdatli E, Meroni G, Skoulakis C, Stefanidis I, Zintzaras E. Piezoelectric or Conventional Osteotomy in Rhinoplasty? A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(4):216-234. PMID: 32320977.