62-Push Down ve Let Down Rinoplasti Teknikleri Nedir?

Rinoplasti, burun estetiğinde sürekli gelişen bir alandır ve cerrahi teknikler, hastaların daha doğal ve fonksiyonel sonuçlar elde etmesini sağlamak üzere evrilmektedir. Son yıllarda öne çıkan “Koruyucu Rinoplasti” yaklaşımı altında yer alan Push Down ve Let Down teknikleri, burun sırtı (dorsum) kemik şekillendirmelerinde devrim niteliğinde değişiklikler sunmaktadır. Bu teknikler, burun kemerini kemiğin üst çatı bölgesinden değil, kemik piramidin yüz kemiklerine (maksilla) birleşim yeri olan tabanlardan ve burun kökünden indirerek, burun yapısının doğal bütünlüğünü korumayı hedefler.

Push Down ve Let Down Tekniklerinin Temel Prensipleri

Geleneksel rinoplastide burun kemeri genellikle burun sırtından (üst çatıdan) törpüleme veya kesme yoluyla indirilir. Bu durum, bazen “açık çatı” (open roof) deformitesine ve sonrasında çeşitli kontur düzensizliklerine yol açabilir. Koruyucu Rinoplasti prensipleriyle uygulanan Push Down ve Let Down teknikleri ise bu komplikasyonları önlemeyi amaçlar.

Push Down Tekniği: Burun sırtı (kemer) yüksekliği 4 mm’den az ise tercih edilir. Bu teknikte, burun kemiklerinin yüz kemiklerine bağlandığı tabanlardan ve burun kökünden ince kesiler yapılır. Daha sonra, kemer bir bütün olarak parmakla veya özel aletlerle aşağı doğru “itilerek” (push down) yeni, daha alçak bir konuma getirilir. Bu sayede burun sırtının doğal kemik-kıkırdak çatısı korunmuş olur.

Let Down Tekniği: Burun sırtı (kemer) yüksekliği 4 mm’den fazla ise önerilir. Push Down tekniğine benzer şekilde burun tabanlarından kesiler yapılır, ancak Let Down tekniğinde ek olarak üst çene kemiğinden üçgen (kama-wedge) şeklinde küçük bir kemik parçası çıkarılır. Bu kemik parçasının çıkarılması, burun çatısının daha fazla indirilmesine olanak tanır ve yine burun sırtı yüzey özelliklerinin korunmasını sağlar.

Bu tekniklerde kemik kesileri, burun içinden önden arkaya doğru ve burun kökünde deri üzerinden (transkutanöz veya perkutan) 2-3 mm’lik ince keskilerle (osteotom) yapılır. Burun çatısı özelliklerinin korunması, ameliyat sonrası ters (inverted) “V” deformitesi, orta burunda çökme (eyer/semer burun), kontur düzensizlikleri (irregularite) ve ele gelen çıkıntı veya çukurlaşma (Roccer deformitesi) gibi potansiyel komplikasyonlardan korunmaya yardımcı olur. Bu deformiteler, geleneksel tekniklerle burun sırtının aşırı alınması veya düzensiz şekillendirilmesi sonucunda ortaya çıkabilir ve hem estetik hem de fonksiyonel sorunlara yol açabilir.

Geleneksel ve Piezo Cerrahisi Karşılaştırması

Bazı cerrahlar, Push/Let Down tekniklerinde kullanılan 2-3 mm’lik ince keskilerin (osteotomların) deri üzerinden yapılmasını eleştirerek, bu tekniği “Yontma Taş Devri Rinoplastisi” veya “balyozla-keskiyle burun mu yapılır” gibi ifadelerle nitelendirebilirler. Bu cerrahlar genellikle kemik kesilerini piezoelektrik cerrahi aletlerle gerçekleştirmeyi tercih ederler. Piezoelektrik cihazlar, ultrasonik titreşimler kullanarak kemiği keser ve çevre yumuşak dokulara daha az travma verdiğini iddia eder.

Ancak, Piezo cerrahisi savunucularının bazen göz ardı ettiği bir nokta vardır: Dışarıdan deri üzerinden (perkutan) yapılan 2-3 mm’lik kesilerden kaçınalım derken, Piezo aletlerinin burun içinde çalışabilmesi için en az 25-30 mm (yaklaşık 3 cm) ilave cerrahi kesilere ihtiyaç duyulabilir. Bu durum, “koruyucu” olarak nitelendirilen Piezo tekniğinin de kendi içinde bir invazivite seviyesi taşıdığını gösterir. Ayrıca, Push/Let Down tekniklerinde dışarıdan yapılan küçük kesilerin, bazı cerrahlar tarafından koruyucu rinoplasti ilkelerinin ihlali sayılmamasına rağmen, açık teknikte kolumellaya yapılan 2-3 mm’lik kesilerin “kural ihlali” olarak görülebilmesi, cerrahi yaklaşımlardaki görüş farklılıklarını yansıtır. Önemli olan, hasta için çözüm odaklı en iyi ve en az zarar veren tekniğin tercih edilmesidir. Bir tekniği kötülemek veya diğerini abartmak yerine, her cerrahi yöntemin avantajları ve dezavantajları, bilimsel veriler ışığında ve hasta özelinde değerlendirilmelidir. Son karar ve sorumluluk, hastanın kendini emanet ettiği cerraha aittir.

Potansiyel Komplikasyonlar ve Süreç Yönetimi

Push Down ve Let Down tekniklerinde dikkat çeken bir komplikasyon, **yetersiz sırt kıkırdağı ve kemiği alınmasına bağlı veya ilk 3 ayda tekrarlayan (%10-15 rekürrens) “kemer oluşumu” ve “burunda uzama”**dır. Bu durum, özellikle bu tekniklerin hassas uygulama gerektirdiğini ve cerrahın deneyiminin kritik olduğunu göstermektedir.

Rinoplasti ameliyatları, form ve fonksiyonel amaçlarla gerçekleştirilen, sonuçları standart olmayan ve sonuç garantisi verilemeyen kompleks prosedürlerdir. Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında ameliyat sonucuna etki eden tüm değişkenlerin bir bütün olarak değerlendirilmesini şart koşan bir süreç yönetim ameliyatıdır. Rinoplasti ameliyatları, birçok parçanın birleştirilmesinden meydana gelen çok bilinmeyenli bir deneyim sürecidir.

Kapalı Push Down ve Push Over Teknikleri

Metinde bahsedilen “Kapalı push down tekniği”, genellikle travma sonrası oluşan burun eğriliklerinin veya kırıkların acil şartlarda yerine oturtulması işlemine bir benzetmedir. Bu teknik, kavga, spor yaralanmaları ve kazalar gibi burna alınan darbe veya travmalar sonucu oluşan burun eğriliklerinin lokal veya genel anestezi altında özel aletlerle (Asch/septum forseps) tekrar yerine oturtulmasını ifade eder.

Kapalı Push Over (Kapı Kapama/Swinging Door) Manevrası: Travma sonucu kırılan burun kemiği(leri) tek veya çift taraflı olabilir. Bu acil serviste çekilecek çift yönlü düz grafi ile saptanır. Tek taraflı cerrahi kemik kesisi (kırık) sonrası burun kemiklerinin yerine oturtulmasına “push over” veya “kapı ziline basmak” anlamında “press the doorbell” manevrası adı verilebilir. Müdahale, Asch/septum forseps (kalın düz klemp) yardımıyla kırılan taraftaki nazal kemiklerin önce yukarı-dışarı doğru çekilmesi (outfracture: kırık uçları birbirinden ayrılması) ve sonrasında parmak ucuyla yapılan basınçla nazal kemik(ler)in ayrıldığı kırık hattına oturtulması (remolding) işlemidir. Sonrasında nazal piramidin içine silastik (Doyle®) ve dışına termoplastik (veya alçı, alüminyum) bir splint yerleştirilmelidir. Septal eğrilik ve nazal obstrüksiyon oluşmuşsa, bu durum genellikle 6 ay sonra düzeltilebilir. Travma sonrası septum zarları (perikondrium) arasına dolacak olan kan göllenmesi (hematom) drene edilmezse septal perforasyona (nekroza) neden olabileceği unutulmamalı, bu nedenle hasta sıkı takip edilmelidir. Bu manevrada burun içinden ve dışından cerrahi herhangi bir kesi yapılmadığı için işleme sözcüğün gerçek anlamına tam vurgu yaparak “kapalı” teknik denir.

Push Over Tekniği ve Swinging Door Manevrası: Yukarıda belirtildiği gibi, bu teknikler burunda kemik kesme/çıkarma işleminin tek taraflı gerçekleştirilerek burunda kemer ve eğrilik sorununun düzeltildiği işlemlerdir.

Ne Öğrendik?

Push Down ve Let Down teknikleri, koruyucu rinoplasti yaklaşımının önemli bir parçasıdır ve burun sırtı kemerini burunun doğal çatısını koruyarak indirmeyi hedefler. Bu sayede, geleneksel yöntemlerde görülebilecek bazı kontur düzensizliklerinin (ters V deformitesi, eyer burun vb.) önüne geçilmesi amaçlanır. Piezo cerrahisi gibi modern teknolojiler avantajlar sunsa da, her tekniğin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır ve cerrahın deneyimi, hasta güvenliği için en uygun tekniğin seçilmesinde belirleyici rol oynar. Rinoplasti, birçok değişkeni içeren karmaşık bir süreç yönetimi ameliyatıdır ve cerrahın bilgi birikimi, hasta özelinde en iyi sonucu elde etmek için hayati önem taşır.

Kaynakça

Friedman O, Ulloa FL, Kern EB. Preservation Rhinoplasty: The Endonasal Cottle Push-Down/Let-Down Approach. Facial Plast Surg Clin North Am. 2021 Feb;29(1):67-75. PMID: 33220845.

Lujan JS, Barrera JE. Step-by-Step Let Down Preservation Rhinoplasty Technique. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2022 Jul-Aug;24(4):314-315. PMID: 34265221.

Kern EB. History of Dorsal Preservation Surgery: Seeking Our Historical Godfather(s) for the “Push Down” and “Let Down” Operations. Facial Plast Surg Clin North Am. 2021 Feb;29(1):1-14. PMID: 33220834.