15-Rinoplasti Sonrasında Burun Deliklerim Eşitlenir mi ?

Burun delikleri (nostril), burnun estetik ve işlevsel açıdan önemli bir parçasıdır. Her bir burun deliği, komşu yedi farklı anatomik ve estetik alt birim tarafından oluşturulan solunum sisteminin giriş kapılarını meydana getirir. Burun deliği simetrisi sorunları doğuştan gelebilir, bir kaza veya yaralanma sonucu oluşabilir veya geçirilmiş bir ameliyat sonrasında (iyatrojenik nedenlerle) ortaya çıkabilir. Rinoplasti ameliyatlarında burun deliklerinin eşitlenmesi, bu asimetrinin altında yatan nedene bağlı olarak farklı yaklaşımlar gerektiren karmaşık bir konudur.

Burun Deliği Asimetrisinin Oluşum Nedenleri

Burun delikleri arasındaki simetri bozukluklarının nedenlerini anlamak, doğru tedavi yaklaşımını belirlemek açısından kritik öneme sahiptir. “Nasıl ve ne zaman oluştular?” sorusu, bu felsefi yaklaşımın temelini oluşturur.

1. Doğuştan Gelen Nedenler:

Alt Yan Kıkırdakların (LLC) Simetri Bozuklukları: Burun ucunda çift taraflı yer alan alt yan kıkırdakların (lower lateral cartilage: LLC) birbirleriyle olan simetri bozuklukları, burun deliği asimetrilerine doğuştan neden olabilir. Bu kıkırdakların boyutsal ve pozisyonel ilişkisi, burun deliklerinin şeklini doğrudan etkiler.

Tripod İskelet Teorisi: Alt yan kıkırdaklar ile septum kıkırdağının birlikte oluşturduğu mimari (yapısal, işlevsel, estetik) bütünlüğe “Tripod iskelet teorisi” denir. Bu yapının bozuklukları, burun deliği asimetrilerinin temelini oluşturabilir.

Septum Kıkırdağı (Septum Deviasyonu) ve Kemik Deformiteleri: Burun deliği asimetrisinin doğuştan gelen ve en sık görülen nedeni (8. alt birim olarak da adlandırılabilir), burun ucunda eğrilik ve nefes alma problemlerine neden olabilen septum kıkırdağı ve kemik deformiteleridir (malunion). “As the septum goes, so goes the nose” (Septum nereye giderse, burun da oraya gider) sözünde de belirtildiği gibi, septum kıkırdağının (dümen kıkırdağı) bükülmüş, eğrilmiş veya öne doğru bir yöne kıvrılmış ucu (dislocation), burun deliklerinin normal düzlemden sağa veya sola sapmasına ve o tarafta deliğin mekanik olarak kapanmasına neden olabilir.

Faset (Soft Triangle, ST) Çentiklenmesi (Notching): Burun deliği üst iç tarafında kıkırdak ve kas içermeyen üçgen şeklinde anatomik bir yapı olan “facet” (eski adıyla “Soft Triangle, ST”), geçirilmiş bir ameliyat sonrasında çentiklenerek “notching” adı verilen çıkıntı oluşturabilir. Bu durum, burun deliği eşitsizliğinin göze çarpan bir diğer nedenidir ve cerrahi çözüm gerektirir.

Kas Aktiviteleri ve Kolumella Bozuklukları: Burun deliği tavanında kubbe eğimini bozarak asimetriye neden olan yapısal faktörlerden biri de kanat çekilmesine (Alar Retraksiyon) neden olan aşırı yükseltici (levator) veya çekici (depresör) kas aktiviteleri ile kolumellaya ait (doğumsal, edinilmiş) yapısal bozukluklarıdır. (Bkz: 1001 Rinoplasti Gramer ve Terimler – Hidden columella & Columellar show).

Yarık Dudak Damak Deformiteleri: Tedavisi zor olan burun delikleri asimetri ve şekil bozukluğu problemlerinden biri de doğuştan gelen yarık dudak damak (cleft) burun deformiteleridir. Üst dudak mesafesi kısa ve fibrotik sert olan bu hastalarda yapısal burun taban asimetrileri, burun deliği asimetrilerine neden olur. Bu tür vakalarda çok seanslı düzeltme girişimleri gerekebilir ve burun deliklerindeki bütünlüğün korunmasını sağlamak için ameliyat sonrası burun içine küçük yumuşak, silikon borular (Nostril Retainer) yerleştirilebilir. Benzer cerrahi zorluk, yanık, enfeksiyon veya kazalar sonucunda kaybedilen burun ucu 3 boyutlu anatomik kıkırdak destek dokuların onarımı için de geçerlidir.

Yüz Asimetrisi ve Piriform Rim Gelişme Gerilikleri: Yüz asimetrisine bağlı olarak burun kanatlarının tabanda oturduğu üst çene kemik kenar (piriform rim) bölgelerinde gözlenen gelişme gerilikleri (doğumsal veya sonradan bir travmaya bağlı olabilir) de burun kanatları veya deliklerinde ikincil asimetrilere neden olabilir. Bu sorun cerrahisiz sadece emilebilir dolgularla veya rijit otojen kemik greft (parça) uygulamalarıyla lokal veya genel anestezi altında giderilebilir.

2. Edinilmiş Nedenler:

Önceki Estetik/Fonksiyonel Girişimler: Burun delikleri arasındaki asimetrinin önemli bir diğer nedeni, geçirilmiş önceki estetik/fonksiyonel girişimlerde oluşan burun ucu (tip) ameliyatlarıdır. Özellikle geniş, düşük veya basık olan burun kanatlarının daraltılarak şekillendirilmesi için yapılan cerrahilerden sonra burun deliklerinde asimetrilere rastlanabilir.

Kıkırdak Greftlerin Yerinden Oynaması: Tedavide kullanılmış olan burun ucu yatay veya kolumellar dikey destek kıkırdak parçalar yerinden oynayarak, kanat asimetrilerine dolayısıyla burun deliği asimetrilerine neden olmuş olabilir.

Cerrahi Kanat Lobüleketomi: Geniş yayvan burun deliklerinin daraltılması için gerçekleştirilen cerrahi kanat (tela veya nostril sill bölgesinden) lobülektomi, burun deliklerinde asimetriye neden olabilir.

Piercing Kullanımı: Burun kanadında birden fazla, uzun süreli, tek taraflı, ağır “piercing” kullanımı, tek taraflı kıkırdak deformasyonuna veya kanat çökmesine yol açarak burun deliği asimetrisine neden olabilir.

Dikey Planda Uzun Dudak Kısaltma Ameliyatları (Liplift): Bu tür ameliyatlar da burun deliği asimetrisine yol açabilir.

Burun Deliği Asimetrisinin Tedavisi

Burun deliği asimetrisinin tedavisi, altında yatan nedene ve asimetrinin derecesine bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Cerrahi olarak çeşitli yaklaşımlar mevcuttur:

Kıkırdak Destek Parçaları ve Flepler: Dikey/yatay kıkırdak destek parçaları (alar rim, onlay, cap, şemsiye vb. greft) veya fleplerin kullanılması, asimetri onarım algoritması içinde yer alan yaygın seçeneklerdir.

Kalıcı Dikişlerle Kıkırdak Tespiti ve Tripod Onarımı: Burun ucu Tripod onarımı, kalıcı dikişlerle kıkırdakların doğru pozisyonda sabitlenmesini içerir.

Dolgu Uygulamaları: Burun ucuna dolgu uygulamaları, hemen sonuç veren ve kolay uygulanan işlemler olarak dikkat çekse de, belli aralıklarla tekrar gerektirmesi nedeniyle sadece uygun ve seçilmiş hastalarda kullanılabilir.

Rijit Alloplastik Malzeme Kullanımı: Burun ucunda rijit alloplastik malzeme kullanımı, daha sınırlı kullanım şansına sahiptir.

Nostril Retainer: Yarık dudak damak gibi zorlu vakalarda burun deliklerindeki bütünlüğün korunmasını sağlamak için ameliyat sonrası burun içine küçük yumuşak, silikon borular (Nostril Retainer) yerleştirilebilir.

Yüz Asimetrisi İçin Kemik Greftleri veya Dolgular: Yüz asimetrisine bağlı piriform rim gelişme gerilikleri gibi durumlarda, sorun cerrahisiz sadece emilebilir dolgularla veya rijit otojen kemik greft (parça) uygulamalarıyla lokal veya genel anestezi altında giderilebilmektedir.

Sonuç olarak, rinoplasti sonrası burun deliklerinin eşitlenmesi, asimetrinin nedenine bağlı olarak karmaşık bir süreçtir. Başarılı bir sonuç için doğru teşhis, cerrahın deneyimi ve uygun cerrahi tekniklerin seçimi kritik öneme sahiptir. Hastaların beklentilerini gerçekçi tutmaları ve ameliyat öncesinde cerrahlarıyla detaylı bir şekilde konuşmaları, en iyi sonucu elde etmelerine yardımcı olacaktır.

Ne Öğrendik?

Rinoplasti sonrası burun deliklerinin eşitlenmesinin, asimetrinin doğuştan mı, travmatik bir nedenden mi yoksa önceki bir cerrahi girişimden mi kaynaklandığına bağlı olduğunu öğrendik. Burun ucu kıkırdaklarının (LLC), septum kıkırdağının pozisyonunun (Tripod iskelet teorisi ve dümen kıkırdağı), faset (soft triangle) bölgesindeki çentiklenmelerin, kas aktivitelerinin ve yarık dudak damak gibi doğumsal deformitelerin asimetriye yol açabileceğini anladık. Önceki burun ucu ameliyatları, kanat daraltma cerrahileri, piercing kullanımı ve dudak kısaltma ameliyatlarının da edinilmiş asimetri nedenleri arasında yer aldığını öğrendik. Tedavinin kıkırdak greftleri, flepler, kalıcı dikişler, dolgular ve nadiren rijit alloplastik malzemeler gibi çeşitli cerrahi yöntemleri içerdiğini; yarık dudak gibi vakalarda Nostril Retainer gibi destekleyici uygulamaların da kullanılabileceğini öğrendik.

Kaynakça

PWu B, Chen S, Sun K, Xu X. Complications Associated with Rhinoplasty: An Umbrella Review of Meta-analyses. Aesthetic Plast Surg. 2022 Apr;46(2):805-817. PMID: 34590168.

Ohba N, Ohba M. Preservation of nostril morphology in nasal base reduction. Aesthetic Plast Surg. 2016 Oct;40(5):680-4. PMID: 27369840.

Gandolfi S, Laloze J, Chaput B, Auquit-Auckbur I, Grolleau JL, Bertheuil N, Carloni R. Nostril Surgery: Indications, Surgical Procedures and Outcomes-A Systematic Review of Published Cases. Aesthetic Plast Surg. 2020 Dec;44(6):2219-2229. PMID: 32812083.

Sazgar AA, Golparvaran S, Sazgar AK, Teimouri Y, Mirashrafi F. Morphological Classification of Nostrils and the Role of Sill Augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2020 Dec;44(6):2199-2207. PMID: 32533246.

Choi JY. Alar Base Reduction and Alar-Columellar Relationship. Facial Plast Surg Clin North Am. 2018 Aug;26(3):367-375. PMID: 30005792.

Kridel RW, Kwak ES, Watson JB. Columellar Aesthetics in Open Rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2016 Aug;32(4):333-8. PMID: 27494576.